辍学报告
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年月 日
义务教育阶段辍学学生情况报告表
姓名 学籍号 身份证号 家庭住址
姓名
曾用名 与学生关系
出生年月日
级别／班级
性别
民族
邮码
工作单位
联系电话
家庭主要成员
辍学时间
复学时间
辍学原因及 动员复学过
程的情况
报告人 签名： （班主任）
学校审核：
教务负责人 签名： 审核
年 月日
教管办审核：
年
月日
镇政府审核：
年 月日
年月 日
年月 日
义务教育阶段辍学学生情况报告表
姓名 学籍号 身份证号 家庭住址
姓名
曾用名 与学生关系
出生年月日
级别／班级
性别
民族
邮码
工作单位
联系电话
家庭主要成员
辍学时间
复学时间
辍学原因及 动员复学过
程的情况
报告人 签名： （班主任）
学校审核：
教务负责人 签名： 审核
年 月日
教管办审核：
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镇政府审核：
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