13价肺炎 知情同意书
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知情同意回执
监护人已阅读13价肺炎疫苗知情同意书内容，13价肺炎疫苗属于自愿自费接种的二类疫苗，请打“√”并签名确认。
1、是否同意接种13价肺炎球菌多糖结合疫苗：是（）否（）
2、接种对象近期无发热和急性疾病，无其他严重疾病，无其他严重过敏史，无其他接种禁忌症。是（）否（）
3、接种对象年龄是否大于6周龄。是（）否（）
儿童姓名监护人签名年月日
监护人备注
此联接种门诊存档
知情同意回执
监护人已阅读13价肺炎疫苗知情同意书内容，13价肺炎疫苗属于自愿自费接种的二类疫苗，请打“√”并签名确认。
1、是否同意接种13价肺炎球菌多糖结合疫苗：是（）否（）
2、接种对象近期无发热和急性疾病，无其他严重疾病，无其他严重过敏史，无其他接种禁忌症。是（）否（）
3、接种对象年龄是否大于6周龄。是（）否（）
儿童姓名监护人签名年月日
监护人备注
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