乳腺癌前哨淋巴结活检指南

乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南

循证医学I级证据证实乳腺癌前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)是一项腋窝准确分期的微创活检技术：SLNB可准确确定腋淋巴结状况，其替代腋淋巴结清扫术（axillary lymph node dissection，ALND）可使患者并发症显著降低，前哨淋巴结(sentinel lymphnode，SLN)阴性患者SLNB替代ALND腋窝复发率低，SLN 阴性患者可以免除ALND或腋窝放疗[1-3]。

乳腺癌SLNB的流程包括适应证的选择、示踪剂的注射和术前淋巴显像、术中SLN的检出、SLN的术中和术后病理、细胞学和分子生物学诊断、SLN阳性患者的腋窝处理及SLN阴性替代ALND患者的术后随访等(图1)。

1 开展SLNB的必要条件

1.1 多学科协作

SLNB需要外科、影像科、核医学科、病理科的多学科的团队协作，开展SLNB的医疗单位应该尽量具备相关的技术和设备条件，上述科室应密切协作。

1.2 学习曲线

完整的学习曲线对于提高SLNB成功率、降低SLNB假阴性率非常重要，开展SLNB替代ALND的医疗单位必须通过资料收集和结果分析以确保整个团队熟练掌握SLNB技术。中国医生乳腺癌SLNB 学习曲线的研究正在进行中(CBCSG001b)。目前，建议在采用SLNB 替代ALND前，应完成40例以上SLNB后直接行ALND，使SLNB 的成功率达到90％，假阴性率低于10％[4]。

1.3 知情同意

患者在充分了解SLNB较高的成功率和较低的假阴性率及相关的复发风险之后，自愿接受SLNB替代ALND。

2 SLNB指征

SLNB是早期浸润性乳腺癌的标准治疗手段，具体适应证见表l[5-7]。随着乳腺癌SLNB研究的不断深入，越来越多的相对禁忌症已逐渐转化为适应证，2009年St.Gallen专家共识会支持除炎性乳腺癌以外的所有临床腋淋巴结阴性乳腺癌作为SLNB的适应证[8]。

表1.SLNB指征

适应证有争议的适应证禁忌证

早期浸润性乳腺癌预防性乳腺切除2炎性乳腺癌

临床腋窝淋巴结阴性同侧腋窝手术史3临床N2期腋淋巴结

单灶或多中心性病变1导管内癌4

性别不限临床可疑腋窝淋巴结5

年龄不限新辅助化疗6

肥胖

此前细针穿刺、空芯针活

检或切除活检

注：乳腺淋巴系统的解剖学研究和多中心临床研究结果支持多中心乳腺癌患者接受SLNB[9]。高危患者在行预防性乳腺切除时，可以考虑接受SLNB【10】。部分研究在先前进行过保乳和腋窝手术后同侧乳房复发的患者中进行SLNB取得了成功，但在其作为常规应用前还需要更多循证证据的支持[11]。导管内癌患者接受乳房切除术或保乳手术范围可能影响到随后的SLNB时推荐进行SLNBt[12]。临床查体和影像学检查可疑的腋淋巴结可以通过超声引导下的细针穿刺或空芯

针活检进行评估，细胞学或病理组织学阴性患者仍可进入SLNB流程[13、14]。有SLNB和新辅助化疗适应证的患者推荐新辅助化疗前行SLNB，新辅助化疗后腋窝的标准处理方法是ALND，2008年美国NCI召开的乳腺癌新辅助化疗后局部区域治疗会议的结论认为，临床No乳腺癌患者在新辅助化疗前后都可以接受SLNB[15]。

3 SLNB药品及仪器设备

3.1蓝染料

l％亚甲蓝由北京永康制药厂出品。

3.2核素示踪剂

硫胶体药盒采购自北京新科思达公司，99m Tc采购自中国原子能研究所(成都)。

3.3仪器设备

术中所用γ探测仪为强生公司Neoprobe 2000型γ探测仪(图2)；SPECT为东芝公司GCA一901A／HG型，配备低能高分辨率准直器，矩阵为256×256或512×512，放大倍数为l，采集计数为(5～l0)×105。

4 SLNB操作规范

4.1解剖学

背阔肌的外缘．腋静脉的上缘以及胸小肌的内侧缘构成了腋窝的界限。I水平淋巴结位于胸小肌的外下，Il水平淋巴结位于胸小肌的后方以及腋静脉的下方，Ⅲ水平淋巴结位于胸小肌的内侧，锁骨的下方。淋巴引流一般按照先到I水平淋巴结再到II水平淋巴结的顺序，很少到达III水平。SLNB从腋窝淋巴引流区域切除1个或多个淋巴结进行腋窝分期。83％的SLN在l水平、15.6％在II水平、0.6％的

SLN在III水平、0.5％的SLN在内乳区、其他位置占0-3％。

4.2 示踪技术(图3~7)

乳腺癌SLNB的示踪剂包括蓝染料和核素标记物，推荐首选联合使用蓝染料和核素示踪剂，可以使SLNB的成功率提高、假阴性率降低[16]。经过严格的学习曲线和熟练操作后，可以单用蓝染料或核素示踪剂。

4.2.1蓝染料国外较多使用专利蓝和异硫蓝，国内较多使用亚甲蓝，上述蓝染料示踪剂具有相似的成功率和假阴性率。

4.2.2核素示踪剂推荐使用的是99m Tc标记的硫胶体，要求煮沸5～10 min，标记率90％，标记核素强度0.5～1.0 mCi／0.5～2.0mL。是否采用220 nm滤网过滤标记的硫胶体并不影响SLNB的成功率和假阴性率。核素示踪剂对患者及医务人员均是安全的，不需要特别防护[17]。

4.2.3注射部位蓝染料和核素示踪剂注射于肿瘤表面的皮内或皮下、乳晕区皮内或皮下及原发肿瘤周围的乳腺实质内均有相似的成功率和假阴性率。

4.2.4注射时间核素示踪剂的注射时间一般要求术前3～18 h，采用皮内注射可以缩短到术前30分钟。蓝染料示踪剂术前10～1 5 min注射。

4.2.5术前淋巴显像乳腺癌SLNB术前可行淋巴显像，有助于确定腋窝以外的SLN。但术前淋巴显像对于腋窝SLN的完全检出并非必须[8-20]。

4.3 SLN术中确认与检出（图8-10）

患者体位同常规乳腺癌手术，患侧上肢外展，患侧肩背部垫高。

无论是乳房切除手术还是保乳手术，SLNB均应先于乳房手术。术中SLN的确定依示踪剂而异。染料法要求检出所有蓝染淋巴管进