癌症病人的三阶梯止痛治疗原则

癌症患者三阶梯止痛治疗
秦 侃
合肥市第一人民医院药学部
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主 要 内 容
三阶梯止痛治疗的产生背景和进程
三阶梯止痛治疗的原则
三阶梯止痛治疗的药物选择
三阶梯止痛治疗的现状与展望
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三阶梯止痛治疗的产生背景和进程
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疼痛对患者的影响
疼痛是癌症的常见症状，也是影响此类患者
生活质量的主要原因。 –— 癌症诊断时即有四分之一患者伴有疼痛 –— 晚期患者约有四分之三伴有疼痛 WHO统计，全世界癌症患者伴有疼痛的比例 为30％-50％，晚期患者为60％-90％；北京的调 查显示约50％的癌症患者伴有疼痛；上海约44％ 的癌症患者伴有不同程度的疼痛。
激动/拮抗混合剂（如喷他佐辛、布托啡诺、
纳布芬）、部分激动剂（如丁丙诺啡）。
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二、口服给药
在可能的情况下，力争口服给药。这种 方法方便、经济。即可免除创伤性给药的不 适，又能增加患者的独立性，有利于长期用 药。
而阿片类药物口服给药时吸收慢，血药
浓度峰值出现晚，不易产生药物依赖性。
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三、按时给药
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因此慢性长期疼痛使用麻醉药品止痛的 基本原则：1、不主张使用度冷丁；2、主张 使用控、缓释、长效制剂；3、尽量减少注 射剂的使用。 在国内尤其在基层医院将其用于癌痛治 疗现象还相当普遍，应引起重视并加强宣传， 采用止痛作用和安全性均优于哌替啶的吗啡 取而代之。
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三阶梯止痛治疗的药物选择
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按药物有效时间间隔给药，即下一次剂
量在前次剂量效果消失前给予，维持有效血
药浓度，如每4小时给药一次，而不是按需给
药（出现疼痛时给药），使病人的疼痛得到
持续的缓解，可减少患者不必要的痛苦及机
体的耐受性。
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四、用药个体化
阿片类药物的用药剂量个体差异很大， 应根据患者情况进行调节，初次给药时需剂 量滴定，而无标准剂量。理论上讲，能使疼 痛得到控制而无大的副反应的剂量就是合适
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一、按阶梯给药
是指止痛药物的选择应根据疼痛程度 由弱到强按顺序提高，除非是重度疼痛。 这类药物分别为非阿片类、弱阿片类、强 阿片类，另外根据疼痛的病理生理选择联 合应用辅助药物。
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第一阶梯使用阿斯匹林、扑热息痛或其他非 甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛； 辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗使疼 痛加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助 药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶 梯中； 如果疼痛持续或加剧，则应选用第二阶梯药 物，第二阶梯代表药物为可待因、奇曼丁。
口服制剂
溶液 糖衣片 缓释片剂 缓释混悬液 经直肠给药 缓释肛塞制剂 i.v./s.c. 注射液 经粘膜 舌下含片 经皮 经皮给药系统
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目前推荐使用的阿片类药物和剂型：吗啡控 释片及缓释片、羟考酮控释片、芬太尼透皮
贴剂、吗啡直肠栓剂、羟考酮直肠栓剂、芬
太尼粘膜含剂等 。
不推荐使用的阿片类药包括：哌替啶、阿片
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处理突破性疼痛（manage,M） 此时应用速效吗啡来处理，剂量为前次 用量的25%-32%。 提高单次用量（elevate,E） 若病人镇痛效果不理想，则24小时后应 提高每日用量，一般情况下应通过增加每日 给药剂量而非给药频率来实现。但由于代谢 差异，约10%病人需要每8小时给药一次才能 达到完全无痛。
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三阶梯止痛治疗的原则
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国际疼痛研究协会对疼痛的定义为：疼
痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴
随着现有的或潜在的组织损伤。
掌握癌症疼痛产生的机理、分类、程度
以及能正确地对癌痛治疗进行评估是应用三 阶梯止痛治疗原则的基础和前提。
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指导原则
正确地选择药物、剂量，适宜的给药 方式和间隔，可以解除晚期癌症在内的绝 大多数疼痛患者的痛苦。WHO癌症疼痛治 疗专家委员在全球范围内推行癌痛治疗计 划，提出了简便易行，且具有广泛指导意 义的止痛药临床应用五项基本原则：按阶 梯给药；口服给药；按时给药；用药个体 化；注意具体细节。
所有止痛治疗方法中，阿片类止痛药是癌症
疼痛治疗中必不可少的药物。对于中度及重
度的癌症疼痛病人，阿片类止痛药具有无可
取代的地位。
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阿片类止痛药的特殊优势
止痛作用强 阿片类药物的止痛作用明显超过其 他非阿片类止痛药。与非阿片类止痛药相比较，阿 片类止痛药几乎只作用于中枢神经系统——大脑和 脊髓，能在很大范围和程度上阻断和限制疼痛信号 的传递，从而获得强镇痛效果。 长期用药无器官毒性作用 阿片类药的中枢性镇 痛作用的机制提示，其强镇痛作用并非意味着同时 会出现更多不良反应。阿片类药物本身对胃、肠、 肝、肾器官无毒性作用。
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人体内阿片受体的容量是非常大的，并且 可以上调，即受体被结合后又收到刺激，更多 的阿片受体会产生，从临床角度来讲，100％ 占有阿片受体是不可能的，因为临床上的阿片 类药物不可能用到几千、几万毫克，所以说在 副反应耐受的情况下，阿片类药物可以无极限 加量直至患者的疼痛得到充分的控制。
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阿片类药物的剂型多样化
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癌症疼痛是一个普遍的世界性问题。 有效的止痛治疗，尤其对于晚期癌症病人 是WHO癌症综合规划中的四项重点之一 （即：早期预防、早期诊断、根治性治疗 和缓解疼痛）。1982年提出到2000年达 到全世界范围内“使癌症病人不痛”的目 标。
三阶梯止痛治疗原则的制定和进程
1986年WHO发布《癌症三阶梯止痛治疗原则》，建 议在全球范围内推行癌症三阶梯止痛治疗方案； 1990年我国卫生部与WHO专家合作，正式开始推行 WHO癌症三阶梯止痛治疗方案。 1991年卫生部以卫药发(91)第12号文下达了《关 于在我国开展癌症病人三阶梯止痛治疗工作的通 知》；
临床上用哌替啶只能暂缓解疼痛，而做不到长 期坚持用药以达到无痛及改善癌痛患者生活质量的 目的。故其适用于短时的急性疼痛，对需要长期连 续应用止痛剂的慢性疼痛或癌症疼痛应属禁忌。 而吗啡止痛效果好，副作用少，无极量，可随 时加量；有多种给药途径：口服、直肠、阴道、静 脉、皮下、肌肉、硬膜外、蛛网膜腔；对吗啡的研 究比较全面，阿片受体拮抗剂纳络酮可有效解除吗 啡中毒；价格便宜，购买容易。
的剂量。因此，进行剂量滴定是成功控制癌
痛的关键。
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剂量滴定的两个步骤
确定初始剂量：大多数患者普通吗啡每次 5mg－10mg，每4小时一次；为持续控制痛疼 及避免夜间服药引起的不便，最后一次用药 应增加50%或者100%的剂量。吗啡控释片每次 10mg－30mg，每12小时一次。若即往口服普 通吗啡片的患者改用吗啡控释片时，应在给 予控释片初始剂量同时给予最后一次剂量的 吗啡普通片。
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1993年又以文件形式发布了《癌症病人三阶梯止痛 治疗指导原则》；
1999年我国出版《癌症病人三阶梯止痛治疗指导原
则》修订版,并在2002年再版；
1999年出版《新编常见恶性肿瘤诊治规范:癌症疼
痛控制与姑息治疗分册》； 2005年出版孙燕、罗爱伦教授主编的《麻醉药品临
床使用与管理规范化培训》教材。
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第一、二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有 “天花板效应”； 第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有 “天花板效应”； 如果病人就诊时疼痛已在中度疼痛，则应该 从第二阶梯开始治疗； 三阶梯用药绝对不能从下阶梯开始，只能上 阶梯。
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WHO三阶梯镇痛治疗
(Who:CancerPainRelief, Genf 1986) 吗 啡 (缓释) 羟考酮 (缓释) 芬太尼 (经皮)
消炎痛控释片、 奈普生、高乌甲素、去痛片
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非甾体类抗炎药
机理为抑制前列腺素合成，因前列腺素可致敏外 周性疼痛受体并引起发热，故其对轻度疼痛伴癌热 者有效。这类药物还可能直接作用于脊髓，水平降 低机体对脊髓P物质受体激活所致疼痛的过度敏感性。 常以单药用于轻度疼痛治疗，与阿片类药物联合 用于中、重度疼痛的治疗时可减少阿片类药物的用 量。 对于某些类型的疼痛，如骨转移疼痛等伴有前 列腺素等炎性因子释放显著增加的疼痛，NSAID还具 有特殊的抗炎性因子作用。 40
对处于早期、正接受积极治疗的患者，充
分缓解癌痛使其能耐受抗癌治疗所必需的
诊疗措施，从而提高抗癌治疗效果；
对于晚期患者，充分缓解癌痛改善其生活
质量，并达到相对无痛苦地死亡。
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最初解决疼痛不影响睡眠（即增加无痛 睡眠时间）为目标； 其次以在白天安静时无疼痛（即解除休
息时疼痛）为目标；
最后以站立、活动时无疼痛（解除站立
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癌症疼痛 测定（划线法、数字法、视觉 模拟评分法 ）、评估病因学
病因治疗、放 化疗、抗癌药 物
Hale Waihona Puke Baidu
对症治疗 轻中度疼痛 止痛药：非阿片类 ±弱阿片类辅助性 止痛药 解救治疗 重度疼痛
止痛药：强阿 片类辅助性止 痛药 急救治疗
疼痛控制
持续疼痛
疼痛控制
持续疼痛
癌症疼痛处理流程
增加剂量、神经阻滞 剂、神经外科治疗
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五、注意具体细节
对应用止痛药的患者应注意监护， 密切观察其反应，尽可能使患者在获得 最佳疗效的同时副反应最小。
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哌替啶不能代替吗啡用于治疗癌痛
哌替啶的止痛作为吗啡的1/8，对剧烈疼痛 其效果不及吗啡。它止痛作用时间可维持2.53.5小时，吗啡为4-6小时，若要得到与每4小时 注射吗啡10mg相等的止痛效果，就必须注射哌 替啶100—150mg，每3小时1次。该药经肝脏能 迅速代谢成去甲哌替啶，其止痛作用更弱，半 衰期长，是哌替啶的4倍，抽搐作用是哌替啶的 2倍，且产生明显毒瘾。 34
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无封顶效应 当病人的疼痛因肿瘤进展而加重 时，或用阿片类药止痛未达到理想效果时，可通 过增加阿片类药物的剂量提高止痛治疗效果，其 用药量无最高限制性剂量。让病人了解了阿片类 药具有无封顶效应的特性，可以解除病人对使用 阿片类止痛药的恐惧和担忧，如担心“过早”使 用阿片类止痛药，会导致今后当肿瘤病情恶化疼 痛加重时阿片类药治疗无效，或无强镇痛药可选 择等顾虑。
3. 强阿片类 +非阿片类 +辅助药
疼痛持续或加重
可待因 双氢可待因 曲马多
2.弱阿片类 +非阿片类 +辅助药
疼痛持续或加重
1.非阿片类 +辅助药
乙酰水杨酸 安乃近 扑热息痛
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WHO在2000年颁布的《国家麻醉药品管制 政策平衡原则》中强调：尽管癌症疼痛的药 物治疗及非药物治疗方法多种多样，但是在
用于轻度癌痛的非阿片类药物
种类 推荐药物 药物 阿司匹林 扑热息痛 主要药物 布洛芬 吲哚美辛 可选择药物 每次推荐剂量 给药 mg/4-6h 途径 250－1000 500-1000 200-400 25－50 口服 主要ADR
胃肠功能紊乱、便血，血小 板功能障碍、过敏等
口服 肝、肾毒性 口服 胃肠道刺激、血小板减少 口服 胃肠道刺激
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调整及增加剂量－TIME原则 滴定起始剂量（titrate,T） 起始剂量确定根据需要每24小时调整一次剂量， 由于个体差异及不同用药史，部分患者需要2-3天的 剂量滴定，才能完全控制疼痛。 增加每日剂量（increase,I） 临床试验表明，相当一部分癌痛患者需通过剂量 调整才能获得满意疼痛控制。剂量增加幅度开始可为 前次剂量的50%-100%，以后应改为33%-50%，如吗啡 控释片具有增量情况为：30mg/日或60mg/日-90mg/日 -120mg/日-180mg/日-240mg/日-300mg/日-400mg/日500mg/日。速效吗啡具体增量与此一样。
反复使用哌替啶导致去甲哌替啶体内蓄
积产生神经毒性反应，中枢神经受毒害后会
引起神志不清，烦躁不安，肌阵挛，震颤或
癫痫大发作等；有明显的心理依赖性；还可
产生肾毒性，一旦肾功能受损害，更使药物
清除速度减慢，加重毒性作用。该药口服效
率低，注射时肌注部位可引起刺激和疼痛、 长久肌注造成肌肉组织重度纤维化。
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疼痛会使患者感到不适，影响患者的活
动、情绪和日常生活；剧烈的或持久性疼痛， 常使患者遭受种种痛苦，严重者还可以导致 生理功能紊乱，引发疼痛性休克；随着癌肿 扩散，疼痛进行性加重，不仅本人遭受疼痛
的折磨，家人也不得安宁。
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癌症患者的理想疼痛治疗
从无创伤和低危险性方法开始，然后再考
虑有创伤和高危险性方法；
或活动时疼痛）为目标。
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疼痛治疗的实施
疼痛治疗是支持治疗的一部分，在癌症诊断 初期即应对疼痛进行治疗并且贯穿于整个病程，
而不应认为是晚期癌症的姑息治疗。
世界卫生组织(WHO)癌症疼痛治疗专家委员会
经过科学论证达成共识,一致认为合理使用现
有的药物和知识,可以控制大多数癌症（90％
以上）患者的疼痛。