宫颈疾病诊治中值得重视的几个问题(新)

有瘙痒，出血颜色鲜红，宫口无脓，则
考虑真菌感染.
如何鉴别出血原因
上皮愈合差
年龄40岁以上无细菌或真菌感染征象，雌激
素低落，宫颈上皮较薄，创面上皮生长缓慢，血管
生长缓慢→脱痂期出血。
出血机制
细菌 感染
菌群 失调 粘膜 变溥
宫颈粘 液分泌 宫颈质 地变硬
细胞天然抵 抗力降低
炎 症
粘膜 充血 粘膜 充血
部位。
脱落细胞学以广度见长,能够收集更多的宫颈表面 细胞.
（四）.HPV感染与宫颈癌进展的相关性
1.HPV感染与宫颈癌
最新成果显示:连续的同一型别高危型HPV感染所形 成的持续HPV感染更容易造成宫颈癌进展. 这里所说的持续感染是连续2次以上脱落细胞样品 的HPV检测. 间隔至少6-12月.
三、宫颈物理/手术治疗后并发症
1. 出血
2. 感染 3. 损伤 4. 宫颈粘连 5. 手术疤痕
常见
常见 较少见 少见 常见
6. 宫颈子宫内膜异位
7. 宫颈形态结构改变 、萎缩
常见
常见
出血原因分析
近期出血：损伤为主 少见 远期出血（脱痂期出血） ： 感染（细菌感染和真菌感染）
上皮愈合差
其他（甲亢病史、糖尿病病史、心脏术后抗凝
左氧氟沙星500mg
二、对慢性宫颈炎的重新认识
既往将宫颈炎分为慢性宫颈炎和急性宫颈炎，
通常认为慢性宫颈炎是急性宫颈炎治疗不彻底 后转化为慢性所致。
慢性宫颈炎病理分类：
宫颈糜烂
宫颈息肉
宫颈肥大
宫颈管粘膜炎
宫颈腺囊肿
宫颈肥大
无明确诊断标准，无需治疗
宫颈腺囊肿
宫颈息肉 宫颈粘膜炎
2 亚 临 床 状态; 3 潜 在 感 染; 4自我清除
1临床型感染
肉眼可分辩的病变，可有症状。
2亚临床感染
肉眼不能发现的病变，但醋白试验阳性。
阴道镜下可见异常改变，且有细胞形态学改变
，通常无症状。
3潜伏感染
无临床表现 没有可检测到的病变，上皮细胞
形态正常，但可检出HPVDNA。
3.HPV型别分布
已发现至少40种HPV 类型能够感染生殖道 粘膜 1）人群中HPV型别分 布16型居首位。 2）病变中HPV型别分 布16,18为主。
HPV型别分布
高危型或致癌型
低危型
（二）、HPV感染与宫颈细胞学
HPV感染进入宫颈上皮基底层细胞开始，可 能导致宫颈湿疣、宫颈上皮内瘤变、宫颈癌。通 过采集宫颈表面的脱落细胞，依据其形态学改变
“宫颈糜烂”： 由于鳞状上皮脱落，脱落面被柱状
上皮及不成熟化生的鳞状上皮所覆盖。 因柱状上皮菲薄，其下基质透出，故呈红色，既往 我们误认为是宫颈糜烂。
正确看待“宫颈糜烂”
如果柱状上皮完全在宫颈管内，宫颈外观光滑，我 们认为其为正常宫颈； 如果柱状上皮外移，形成宽大的转化区，外观似糜 烂样改变→宫颈柱状上皮外移
一、宫颈炎的诊治新进展
பைடு நூலகம்（一）定义：
宫颈炎：包括宫颈阴道部及宫颈管粘膜炎症，临床多
见的宫颈炎是宫颈管的粘膜炎。
（二）病因及病原体
1、性传播疾病的病原体：淋球菌及沙眼衣原
体、单纯疱疹病毒、支原体
2、内源性病原体：需氧菌、厌氧菌
中华医学会妇科分会感染协作组组织全国9家
医院进行相关研究，对病原微生物的检查中支 原体占42.9%，需氧菌39.0%，衣原体11.0%， 淋球菌1.3%。
大多数女性在一生中都会感染HPV,感染的 高峰年龄在18-28岁.第二个高峰年龄围绝经期 40-50岁
人群感染率各地区差异很大
全球HPV感染率为了10.4%左右。
2005年我国进行的流行病学调查，用二代 杂交捕获技术平均感染率约15%。年龄分布呈 两个高峰。20-25岁和40-45岁。
对支原体的认识
在宫颈炎患者的宫颈管内检测到支原体，其 意义有别于在健康妇女生殖道内的高检出率。 对于有宫颈炎临床症状体征的支原体阳性患者
应该给予治疗。
（三）临床特点
1、部分患者无症状。
2、有症状者阴道分泌物增多，呈脓性，并有 经间期出血，性交后出血，可合并尿路感染。 3、妇科检查：宫颈充血、水肿，触血，粘液 脓性分泌物至颈管流出。
术语：“子宫颈糜烂”的准确定义？
阴道镜学与组织病理学术语“宫颈糜烂” 特指：宫颈被覆上皮剥脱、基底裸露的区域。 创伤、表层上皮受损或异常均可导致糜烂。
宫颈柱状上皮外移—宫颈糜烂样改变
激光、射频、微波、超声波、leep术不能拿来 治疗一个正常的转化区。
什么情况下进行物理治疗？
合并有分泌物增多，性交后出血，可以给予物理治疗
随着HPV感染宫颈上皮生物学理解的不 断深入，单纯依赖组织形态学阐述宫 颈病变临床行为的时代已经终结。
宫颈活检组织病理和宫颈脱落细胞学的联合 应用和互为补充.
我们习惯于将阴道镜活检-组织病理学视为“金
标准”，而把宫颈脱落细胞视为“普查初筛”，二 者各有优劣。 组织病理学的材料以深度见长，可以看到表皮全貌 和部分真皮组织，但严重受限于阴道镜医生活检的
治疗）
出血原因分析
脱痂期出血多发生在术后7～28天
宫颈物理/手术治疗后脱痂期创面出血是主要并 发症，少量阴道排液和脱痂出血属正常现象，不 需处理 当脱痂出血等于或超过月经量，或长时间反复出 血，应积极处理 急性感性是引起脱痂出血的重要原因之一
如何鉴别出血原因
细菌感染： 据阴道排液呈脓血性、腥臭味，妇科检 查阴道或颈口见脓性分泌物，考虑细菌 感染或厌氧菌感染. 真菌感染：术前有VVC史,外阴阴道充血,伴有或不伴
阴道镜图像
手术疤痕？内膜异位？
病理诊断
光学显微镜同一个高倍镜视野下，见到宫 颈鳞形上皮下有内膜组织，包括内膜腺体和内膜 间质，或见出血证据：红细胞或含铁血黄素。
临床表现
反复少量月经间期出血，特别是围月经 期的点滴出血
性交后出血、痛经、性交痛、腰及下腹 坠胀、肛门坠胀
处理
（1） 局部手术治疗为主，可以达到根治目的。
2、高危型HPV持续感染
非致瘤性（低危型）HPV平均感染时间8.2个月。 致瘤型（高危型）HPV平均感染时间13.5个月。 少部分高危型HPV持续感染引起宫颈病变。 估计约3%感染HPV的妇女会发展为宫颈癌
感染特性
3 、反 复 感 染
4 、多 种 类 型 感 染
感染状态
1 临 床 状 态;
HPV人群流行状况 HPV人群流行状况
感染特性
感染状态
感染特性
1
2 3 4
一过性感染;
持续性感染; 反复感染; 多种类型感染
1、一过性感染
这是HPV感染最常见的结局，无临床症状，也不引 起明显病变，即使不治疗也会被机体免疫清除。

超过90%的HPV阳性者在4－6月内自动转阴。 一旦免疫力消灭了某一型HPV，机体一般不会再感 染同一型别HPV，但并不意味着对其他型别的HPV 也产生了交叉免疫。
药，主要用第三代头孢：头孢曲松纳250mg，im 或头孢克肟400mg单次口服，或大观霉素4g单次 肌注。
治 疗
2、沙眼衣原体 四环素类：多西环素100mg, 2/日×7天
红霉素类：阿奇霉素1g 顿服
红霉素500mg 喹诺酮类：氧氟沙星300mg 莫西沙星400mg 4/日×7天 2/日×7天 1/日×7天 1/日×7天
(一)HPV感染流行病学
HPV是一种球形无包膜的DNA病毒,具有高度 宿主细胞特异性,可引起人类多种增殖性上皮病 变,包括乳头状瘤(疣)和瘤样病变.
诱发的疾病有三大类
第1类 宫颈、阴道、女性外阴、阴茎和肛门的癌症及 某些类型的头颈部肿瘤。几乎100%的宫颈癌,90% 的肛门癌,40%的外阴、阴道及阴茎癌，12%的口咽 癌，3%口腔癌。 第2类 良性病变的扁平疣、尖锐湿疣等生殖器疣，是 一种性传播疾病，在世界范围内HPV（主要是6和11 型）引起的生殖器疣有3000万。 第3类 一种罕见的具有潜在致命性疾病，主要发生在 青少年时期，大量的乳头瘤引起呼吸困难导致小年龄 儿童死亡。在美国估计每年新发病例1000例。
宫颈疾病诊治中 值得重视的几个问题
重庆市妇幼保健院主任医师 周德平
Contents
一、宫颈炎的诊治新进展


二、对慢性宫颈炎的重新认识
三、宫颈物理/手术治疗后并发症及处理对策


四、理解和重视人乳头瘤病毒感染
五、正确理解CIN1的临床意义


六、对宫颈原位癌的认识
七、对CIN2\3锥切深度和宽度的临床思考
四、理解和重视人乳头瘤病毒感染
（一） HPV感染流行病学
（二） HPV感染与宫颈细胞学 （三） HPV感染与宫颈病理学 （四） HPV感染与宫颈癌进展相关性 （五） HPV感染检测及其临床意义
（六） HPV感染的处理
（七） CIN治疗后HPV的清除及随访 （八） HPV疫苗的应用
宫颈癌已被公认为是一个感染性癌. HPV感染是一个非常重要的宫颈癌致病因子
新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口深入到颈管，腺管
口阻塞可致。无临床特殊意义，定期随访。 属宫颈的良性增生性病变，治疗首选手术摘除。
以上均不属于宫颈感染性疾病。
等同于现在的宫颈炎。
宫颈腺囊肿
宫颈腺囊肿
宫颈腺囊肿伴息肉
宫颈尖锐湿疣
宫颈肌瘤
宫颈上皮内瘤变
目前已放弃“慢性宫颈炎”的概念， 但又如何看待上述问题
宫颈内膜异位症
治疗前/物理治疗后1年/LEEP术后3月
阴道镜图像
（1）宫颈表面高出上
皮斑点，经前呈樱桃
红成为典型的紫蓝色
小泡或斑块，能之易 出血；
阴道镜图像
（2）白色点状疤痕样凹陷
阴道镜图像
(3)片状鳞状上皮缺损，充血、出血
阴道镜图像
(4)线状鳞状上皮缺损
以上病灶醋酸试验均呈阴性，碘实验不着色。
LEEP切除或射频治疗。
（2）药物治疗
缓解病情，但不能治愈。
关键在于预防
特别注意手术时机的选择、本身的操作技巧 、操作过深：小于10mm为宜.
对周期短、经期长者，应尽量在经后3—5天
进行手术，或B超 示内膜小于等于 6mm进行、
或用口服避孕药，推迟月经来潮。
术后尽早用雌三醇制剂促进创面生长愈合
物理治疗后宫颈形态失常
根据欧美国家在宫颈癌筛查中的成功经验,对普通
人群可以实施不分型的高危型HPV检测方案,而对于 高危人群,则应该采用可分型的HPV检测方案.
（五）、HPV感染检测及其临床意义
（一）、检测方法
1 直视→湿疣， 宫颈红斑或白斑的
上皮内瘤变。
2 阴道镜→亚临床感染；
3 病理→空泡细胞，以及不同程度 的上皮内瘤变； 4 分子技术检测和PCR等： HC2 →其阴性预测值高达99%
指导临床处理。
1宫颈细胞学判读方式及与宫颈病变的关系
宫颈细胞判读
Ascus
Asc-H
LSIL
HSIL
AGC
腺原位癌
A非特异
B倾向瘤变
2.HPV感染对宫颈细胞形态的影响
HPV具有鳞状上皮细胞的亲嗜性（特别在上皮 细胞有破损时） HPV感染后根据细胞的异型性，来进行不同程 度的判读
（三）．HPV感染宫颈病理学
4自我清除
所有种类HPV感染宫颈粘膜后都要一过性
经历的状态。持续时间大约1年。1年后绝大部 分被清除，少数持续存在或进入高度病变
HPV可能的传播途径
带创口的皮肤/皮肤，皮肤/黏膜的直接接触 性传播（过早性行为，多性伴） 母婴垂直传播
HPV感染高峰年龄
HPV感染很常见,主要通过性行为传播.
VVC
抵抗力 降低
防御 作用 创面不 易修复
炎 症
雌激素
出血
对策：止血
细菌性: 局部予以云南白药+呋喃西林粉 全身口服有效抗生素 真菌性: 局部予以云南白药+抗真菌药物治疗 （局部克霉唑阴道片或全身用药氟康唑等） 上皮愈合差： 对年龄40岁以上,排除细菌、真菌感染的 可能后，予以雌三醇制剂和云南白药局部止血即可。
（四）诊断
1、两个特征性体征（具备一个或两个同时具备） ①宫颈管或宫颈管棉试子标本上，肉眼见脓性或粘液 脓性分泌物 ②棉试子擦颈管，易诱发出血。 2、白细胞检测 ①宫颈脓性分泌物，革蓝染色，中性粒细胞＞30个 /HP ②阴道分泌物 白细胞＞10个/HP（需除外阴道炎） 3、病原体检测 淋球菌培养 衣原体检测 其他细菌培养
（五）治疗
主要为抗生素药物治疗。
原则：查找致病微生物，针对微生物进行抗生
素治疗，但在临床工作中，我们很难对每一个 宫颈炎患者进行有致病微生物的检查，或根据 经验选择广谱抗生素，覆盖可能的病原体，包 括淋球菌、沙眼衣原体、厌氧菌和需氧菌等。
治 疗
1、单纯急性淋病性宫颈炎 主张大剂量单次给