溶血性贫血

(五)其它治疗: 其它治疗: 大剂量免疫球蛋白静脉滴注:对温抗体型AIHA AIHA可能有 1. 大剂量免疫球蛋白静脉滴注:对温抗体型AIHA可能有 但价格昂贵, 效,但价格昂贵,只有短暂疗效 血浆置换术: 2. 血浆置换术:用于治疗无效的危重病例 达那唑(danazol) 用于治疗难治性AIHA 3. 达那唑(danazol):用于治疗难治性AIHA (六)支持治疗 输注洗涤红细胞:输全血可提供大量补体, 1. 输注洗涤红细胞:输全血可提供大量补体,有加重本 病溶血的危险. 当严重贫血危及生命时, 病溶血的危险 . 当严重贫血危及生命时 , 输注洗涤红细胞 ,必须严密观察病情 补充叶酸: 由于骨髓代偿性造血旺盛, 2. 补充叶酸 : 由于骨髓代偿性造血旺盛 , 有叶酸相对不 足
诊断要点
(一)临床表现
发病较缓慢,可先有头昏, 软弱, 渐出现贫血, 1. 发病较缓慢 , 可先有头昏 , 软弱 , 渐出现贫血 , 可呈反复发作 贫血: 为主要表现, 一般为慢性轻至中度贫血, 2. 贫血 : 为主要表现 , 一般为慢性轻至中度贫血 , 而稳定期可无贫血 3. 黄疸:肝脾可呈轻至中度肿大 黄疸: 继发性者,有原发病的表现, 4. 继发性者,有原发病的表现,易忽视本病 急性发病者,多见于儿童, 偶见成人, 5. 急性发病者 , 多见于儿童 , 偶见成人 , 呈急性溶 血的表现 特殊类型:AIHA伴血小板减少性紫癜 称为Evans 伴血小板减少性紫癜, 6. 特殊类型:AIHA伴血小板减少性紫癜,称为Evans 综合征
Howell-Jolly小体
进一步确定溶血的病因
试验( (1)Coombs试验(AIHA)直接 诊断的重要指 试验 AIHA) 间接 病情严重性判断 试验阳性( (2)Ham试验阳性(PNH) 试验阳性 PNH) 血红蛋白电泳和碱变性试验: (3)血红蛋白电泳和碱变性试验:海洋性贫血 异丙醇试验: (4)异丙醇试验:不稳定血红蛋白病 (5)高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体 小体) (Heinz小体)生成试验:G6PD缺乏症 小体 生成试验:G6PD缺乏症 红细胞特殊形态:靶形红细胞,镰形红细胞, (6)红细胞特殊形态:靶形红细胞,镰形红细胞, 球形红细胞 红细胞渗透脆性:增加:球形细胞↑ (7)红细胞渗透脆性:增加:球形细胞↑ 减低: 减低:海洋性贫血
阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)
PNH是一种由于造血干细胞磷酸酰肌醇糖苷A PNH是一种由于造血干细胞磷酸酰肌醇糖苷A 是一种由于造血干细胞磷酸酰肌醇糖苷 PIG基因突变所致的疾病, (PIG-A)基因突变所致的疾病,表现为后天获得性 红细胞膜内在缺陷的慢性血管内溶血性贫血, 红细胞膜内在缺陷的慢性血管内溶血性贫血,临床 上主要以慢性血管内溶血性和血红蛋白尿为特征
理化因素接触史, 理化因素接触史,感染史 血红蛋白尿 酸溶血试验 阳性 抗 血片有 人 红细胞 球 畸形 蛋 白 阴性 试 血片无 验 红细胞 畸形 球形细胞 椭圆形细胞 红细胞碎片 靶形细胞 血红蛋白电泳 高铁血红蛋白 还原试验
找出病因 PNH 免疫性 遗传球 遗传椭圆 微血管病性 海洋性贫血 血红蛋白病 G6PD缺乏 缺乏
HA的治疗
1.去除病因和诱因 2.糖皮质激素:AIHA 3.免疫抑制剂:AIHA 4.脾切除:遗传性球形细胞增多症 5.成份输血:AIHA及PNH,输注同型血洗 涤红细胞
自身免疫性溶血性贫血
(autoimmune hemolytic anemia, AIHA)
因某种原因产生红细胞自身抗体使红细胞破坏加速所 引起的溶血性贫血 温抗体型AIHA 温抗体型AIHA 临床分型 冷抗体型AIHA 冷抗体型AIHA
诊断要点
(一)临床表现 1.慢性血管内溶血 间断Hb 慢性血管内溶血, Hb尿 酱油色小便) 1.慢性血管内溶血,间断Hb尿(酱油色小便) 2.以贫血为主 血栓栓塞症状, 以贫血为主, 2.以贫血为主,血栓栓塞症状,感染 3.再障 PNH综合征 再障3.再障-PNH综合征
(二)实验室检查: 实验室检查: 1.血象 血红蛋白减低, 血象: 1.血象:血红蛋白减低,全血细胞减少 2.骨髓象 骨髓象: 2.骨髓象:红系增生 3.酸化血清溶血试验 Ham试验):+ 酸化血清溶血试验( 试验): 3.酸化血清溶血试验(Ham试验):+ 4.蔗糖溶血试验 蔗糖溶血试验: 4.蔗糖溶血试验:+ 5.蛇毒因子 蛇毒因子( 5.蛇毒因子(cobra venom factor,CoF)溶血试验:+ )溶血试验: 6.含铁血黄素尿 Rous试验 含铁血黄素尿( 试验):+ 6.含铁血黄素尿(Rous试验):+ 7.膜蛋白异常的检测 膜蛋白异常的检测: 7.膜蛋白异常的检测:CD55和CD59缺乏 8.染色体核型异常 染色体核型异常: 8.染色体核型异常: +8
提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查 网织红细胞增多: 05~ 网织红细胞增多:达0.05~0.2 周围血液中出现幼红细胞: 还可见豪周围血液中出现幼红细胞:约1%,还可见豪Howell-Jolly)小体 胶(Howell-Jolly)小体 骨髓幼红细胞增生 红细胞寿命缩短 51Cr标记红细胞
网织红细胞
产生大量游离胆红素 黄疸明显 尿,粪胆原↑ 尿胆红素(-)血红蛋白尿(-) Rous试验(-)
原位溶血(幼RBC在骨髓中溶血MDS)
溶血性黄疸发生机理示意图
单核巨噬细胞系统 血红蛋白 间接胆红素 循环血液 红细胞
与葡萄糖醛酸结合 直接胆红素
Fra Baidu bibliotek
门静脉
尿胆原
尿胆原 粪胆原
尿胆素
临床表现
(1)急性溶血性贫血(多为血管内溶血): 1 急性溶血性贫血(多为血管内溶血): 头痛,呕吐, ①头痛,呕吐,高热 腰背四肢酸痛, ②腰背四肢酸痛,腹痛 酱油色小便(血红蛋白尿) ③酱油色小便(血红蛋白尿) ④面色苍白与黄疸 严重者有周围循环衰竭,少尿, ⑤严重者有周围循环衰竭,少尿,无尿 慢性(多为血管外溶血): (2)慢性(多为血管外溶血): 贫血; 黄疸; 肝脾肿大④ ①贫血; ②黄疸; ③肝脾肿大④多无血红蛋白 尿
(二)红细胞外在因素 1.免疫性因素: (1)自身免疫性溶血性贫血(AIHA) (2)同种免疫性溶血性贫血: ①新生儿溶血症;②血型不合的输血反应 2.物理和机械损伤: (1)行军性血红蛋白尿症,人工心脏瓣膜 (2)物理损伤:大面积烧伤,放射损害 3.化学药物和生物因素: (1)磺胺类,苯类,砷和铅等 (2)感染因素:疟疾,溶血性链球菌,支原体肺炎, 蛇毒和毒蕈中毒
病 因
(易于破环,寿命缩短的原因)
(一)红细胞内在缺陷 1.遗传性: (1)膜的缺陷:遗传性球形细胞增多症 (2)酶的缺乏:葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏 (3)珠蛋白生成障碍:即血红蛋白病 ①肽链合成量的异常:海洋性贫血 ②肽链质的异常:异常血红蛋白病 2.获得性:阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)
血管内溶血(RBC在循环血液中直
接破坏如PNH)
血管内溶血
↓
大量游离血红蛋白
↓
结合珠蛋白 高铁血红蛋白
↓
肾小管上皮细胞 肾小球溢出
↓
结合珠蛋白减少
↓
高铁血红素 白蛋白结合
↓
含铁血黄素 尿 (Rous)试验
↓
血红蛋白尿
↓
高铁血红素白蛋白
血管外溶血(RBC在脾脏破坏如球
形RBC增多症,脾亢,自身免疫性 溶血)
病因
原发性: 原发性:病因不明 继发性:淋巴瘤,慢性淋巴细胞白血病, SLE, 继发性:淋巴瘤,慢性淋巴细胞白血病, SLE,感 肿瘤, 染,肿瘤,药物等 药物与血浆蛋白形成免疫复合物,产生抗体, 药物与血浆蛋白形成免疫复合物,产生抗体,非特异 性吸附于红细胞表面, 性吸附于红细胞表面,激活补体 常见药物: 常见药物:利福平
温抗体型AIHA
由于引起红细胞破坏的自身抗体在37℃ 由于引起红细胞破坏的自身抗体在37℃温度下对 37 红细胞膜抗原的亲和力最强而得名, 红细胞膜抗原的亲和力最强而得名 , 这种自身抗体 主要是IgG型 其次为非凝集性IgM 偶有IgA IgM, IgA型 主要是IgG型,其次为非凝集性IgM,偶有IgA型 IgG 温抗体型是AIHA 中最常见的类型 温抗体型是 AIHA中最常见的类型 , 可见于任何 AIHA 中最常见的类型, 年龄, 年龄,以中青年女性多见
(二)实验室检查 血红蛋白减少,其程度不一;网织红细胞增多; 1. 血红蛋白减少 , 其程度不一 ; 网织红细胞增多 ; 血 涂片: 涂片 : 可见球形红细胞增多及体积较大的红细胞和 有核红细胞 2.骨髓象以红细胞系增生为主 42. μmol/L( mg% 3.血清胆红素:一般在42.75～85.50μmol/L(2.5mg% 血清胆红素:一般在42 75～85.50μmol/L mg% ～5mg%) 之间, 之间,以间接胆红素为主 抗人球蛋白试验( Coombs试验 试验) 直接阳性, 4. 抗人球蛋白试验 ( Coombs 试验 ) : 直接阳性 , 间接 大多阴性. 少数Coombs试验呈阴性, Coombs试验呈阴性 大多阴性 . 少数 Coombs 试验呈阴性 , 但激素治疗有 效
镰状红细胞
球形红细胞
脾脏,窦状隙被球形 红细胞塞满了
HA的诊断(注意病因诊断)
(一)临床表现
1.病史 有无肯定的化学,物理因素,感染, 1.病史 有无肯定的化学,物理因素,感染,输血史 2.症状和体征 有无脾大,黄疸,黒尿 2.症状和体征 有无脾大,黄疸,
(二)实验室检查
1.有血红蛋白尿要做Ham试验 以考虑PNH 1.有血红蛋白尿要做Ham试验 以考虑PNH 有血红蛋白尿要做Ham 2.Coombs(+) 自身免疫性 2.Coombs( 3.Coombs(3.Coombs(-) 其它相关检查 4.血管内考虑 异型输血,PNH, 4.血管内考虑 异型输血,PNH,输注低渗液 5.血管外考虑 自身免疫性HA 红细胞膜, HA, 5.血管外考虑 自身免疫性HA,红细胞膜,酶异常
治 疗
(一)去除病因,治疗原发病:应积极控制感染,立即停 去除病因,治疗原发病:应积极控制感染, 用可能相关的药物.继发于某些肿瘤(如卵巢肿瘤等) 用可能相关的药物.继发于某些肿瘤(如卵巢肿瘤等),可 行手术切除 糖皮质激素:温抗体型AIHA的首选药物治疗. AIHA的首选药物治疗 (二)糖皮质激素:温抗体型AIHA的首选药物治疗.对激 素疗效最好的是原发性自身免疫性溶血性贫血或SLE病人 素疗效最好的是原发性自身免疫性溶血性贫血或SLE病人 SLE 免疫抑制剂: (三)免疫抑制剂:用于对糖皮质激素治疗无效或必须依 赖大剂量泼尼松维持者, 赖大剂量泼尼松维持者,或切脾后无效或复发的患者 (四)脾切除:糖皮质激素治疗无效,或需要15mg/天泼 脾切除:糖皮质激素治疗无效,或需要15mg/ 15mg 尼松长期维持血红蛋白一定水平者, 尼松长期维持血红蛋白一定水平者,或不能耐受激素副作用 者,可考虑脾切除
实验室检查
1确定是否是 确定是否是HA 确定是否是 2血管内或血管外 血管内或血管外 3溶血的原因(综合判断 溶血的原因( 溶血的原因 综合判断)
确定是否是HA
提示红细胞破坏的实验室检查 提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查 提示红细胞寿命缩短的实验室检查
提示红细胞破坏的实验室检查
血管内溶血 血红蛋白血症:正常仅约1 10mg/L HA>40 40mg/L 血红蛋白血症:正常仅约1~10mg/L HA>40mg/L 血清结合珠蛋白降低:正常为0 血清结合珠蛋白降低:正常为0.5~1.5g/L 血红蛋白尿:游离血红蛋白>1300mg/L时出现 血红蛋白尿:游离血红蛋白>1300mg/L时出现 mg/L 含铁血黄素尿: 含铁血黄素尿:主要见于慢性血管内溶血 血管外溶血 高胆红素血症: 高胆红素血症:游离胆红素增高为主 粪胆原排出增多:可增至400 1000mg 400~ 粪胆原排出增多:可增至400~1000mg 尿胆原排出增多
溶血性贫血的定义
溶血性贫血(hemolytic anemia)是指 由于红细胞寿命缩短,破坏增加,骨 髓造血功能不足以代偿红细胞的耗损 溶血性疾病:发生溶血,骨髓能够代 偿(6-8倍能力),不出现贫血
溶血性贫血的分类
根据病程 急性 慢性 根据病情 轻型,中型,重型,溶血危象 根据病因 先天(遗传性),后天(获得性) 根据发病部位 血管内,血管外,原位溶血 根据病因等其它 自身免疫性溶血(AIHA) 阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) 遗传性球形细胞增多症