抢救记录死亡记录与死亡病例讨论记录-罗水保514

抢救记录、死亡记录和死亡病例 讨论记录
质控科副主任医师 罗水保 2015年5月14日
1
概述（略）
? 抢救记录书写要求及格式 ? 24h内入院死亡记录书写要求及格式 ? 死亡记录书写要求及格式 ? 死亡病例讨论记录书写要求及格式
2
一、抢救记录书写要求及格式
3
(一)抢救记录书写要求
? 1、抢救记录是指患者病情危重，采取抢 救措施时所作的记录。
10
? 10、抢救失败患者死亡，应动员其近亲属做尸 体解剖，尤其对医患双方当事人不能确定死因 或对死因有异议者。
? 医师应向患者亲属告知尸解的意义和对尸体保 存的要求，并签署尸解同意书。
? 若亲属拒绝尸解并拒签尸解同意书，告知医师 应如实将告知情况以及其近亲属的意见记录在 病程记录中。
11
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：有关抢救及成功计算的判定
4
? 2、抢救记录的内容包括 ? 患者何时出现病情变化（精确到分钟）； ? 当时的情况怎么样（体查所见、心电监护
所见、症状、体征）; ? 考虑诊断是什么？ ? 何时采取何种救治措施？(如果是药物治
疗，要具体到药物名称、剂量，使用方法 )； ? 上级医师指导抢救的意见；
5
? 3、抢救记录由参加抢救的执业医师书写 。应按时间顺序详细记录患者的病情变化 以及所采取的具体抢救措施,如药物治疗, 气管插管、呼吸机的使用、心肺复苏、除 颤器使用等。
? ①危、急、重症患者连续抢救，使其病情得到 缓解（稳定 24小时）按一次抢救成功计算；
? ②经抢救病情平稳 24小时以上，再次出现危重 情况需要进行抢救，按第二次抢救计算；
? ③数次抢救，最后一次抢救无效患者死亡，则 前几次抢救按成功计算，最后一次抢救为失败；
12
? 8、如果抢救失败患者死亡，在抢救记录中尽可 能分析或在上级医师指导下分析患者病情恶化 的原因和直接死亡原因。
9
? 9、发生过抢救，要有抢救医嘱。 ? 小抢救 由管床医师、主治医师、值班
护士参与的抢救； ? 中抢救 由科主任或具高级职称的医师
参与的抢救； ? 大抢救 由院领导指挥，有相关科室协
助参与的抢救。
? 尽量记录在现场患者家属的姓名和与患者 的关系，以及他们对抢救的意愿和要求。
6
? 4、如果病人在死亡前意识清楚状态下曾 表示拒绝抢救治疗，则应完善拒绝抢救治 疗的知情同意书（要有患者本人签字）。
? 5、因抢救患者，未能及时书写入院记录 等病历文件的，相关医师应当在抢救结束 后6小时内据实补记，并加以注明。
7
? 6、抢救病历要有护理记录。 ? 抢救时间(开始抢救的时间和抢救结束的
时间)要与抢救记录的相关内容一致。 ? 如果抢救失败患者死亡，抢救记录中患者
死亡时间（精确到分钟）要与护理记录、 医嘱、死亡记录、死亡病例讨论记录、病 案首页上的患者死亡时间一致。
8
? 7、抢救持续时间，如果患者是意料中的死亡， 常规抢救时间要持续 30分钟以上，如果患者是 意外死亡(如电击、溺水等 )，抢救时间可能持 续几小时。只要患者还有心跳，抢救工作就要 一直进行下去。