侵袭性曲霉治疗指南

曲霉病治疗指南
感染类型 首选
经验性抗真菌治疗和抢先 抗真菌治疗
治疗 备选
经验性抗真菌治疗用药如下： ...... L-AMB (3-5 mg/kg/d IV),卡 泊芬净（第一天 70mg IV,随 后50 mg/d IV),伊曲康唑 （ 200mg/d IV或200mg bid 口服）伏立康唑（第一天 6mg/kgIV q12h,随后3mg/kg IV q12h；口服剂量为200mg q12h） 泊沙康唑（200mg q8h) 伊曲康唑(最初2天200mg q12h IV,然后200mg q24h iv)或伊曲 康唑200mg口服q12);米卡芬净 （50 mg/d)
泊沙康唑
仅有口服制剂；
起效慢，线性代谢动力学和饱和吸收特性，
服药至少1周才达到药物稳态；
血药浓度监测相当重要；
剂量：200mg tid po
ห้องสมุดไป่ตู้
棘球白素
截然不同的抗真菌静脉制剂，作为全身抗侵袭性真
菌的药物；
“卡泊芬净适用于确诊和对其他药物耐药的侵袭性
曲霉感染的首选药物或联合治疗”；
剂量：3～5mg/kg/d，但一项关于L-AMB前瞻性、随机性 临床试验证实3mg/kg/d与10mg/kg/d的疗效相同，故目前 推荐使用剂量3mg/kg/d。
伊曲康唑
为一种高分子量、脂溶性药物；
低PH及脂类饮食有利于药物吸收；
危重病人不推荐使用；
剂量：200mg 静脉滴注 bid ×2天，继之以 200mg 静脉滴注 qd ×12天
曲霉病治疗指南-鼻窦曲霉病
鼻窦曲霉病分为侵袭性和非侵袭性两种.
对侵袭性鼻腔鼻窦曲霉病的治疗原则主要采取药物(初 始应以伏立康唑治疗(B-III)).治疗和外科干预联合应用. 但在粒缺患者中行大范围切除或反复切除可增加病死率. 在切除感染病灶后,两性霉素B局部冲洗常被用来作为系 统性抗真菌治疗的辅助治疗. 免疫抑制状态的逆转对于成功治疗这种感染以及防止 向中枢侵犯和散播至关重要.
曲霉病治疗指南-心脏感染
在人工瓣膜感染瓣膜置换术后由于存在感染复 发的可能,强烈建议应用 三唑类药物进行终生抗 真菌治疗,如口服伏立康唑或泊沙康唑(C-III). 曲霉性心内膜炎的治疗基石是抗真菌治疗联合 外科切除感染瓣膜或病灶. 曲霉性心脏感染的预后很差.
IDSA推荐使用药物
FDA批准的抗侵袭性曲霉病首选药物：伏立康唑和 两性霉素，且伏立康唑优于两性霉素（疗效 53%v31%，生存71%v58%）； LFABs、伊曲康唑、卡泊芬净作为抗侵袭性曲霉的 挽救治疗用药； 泊沙康唑用于抗侵袭性曲霉的预防用药（欧洲已批 准）；
米卡芬净和阿尼芬净在美国尚未批准用于治疗侵袭 性真菌感染。
更加方便
在已治疗成功的侵袭性曲霉病患者中,若预期将发生 免疫抑制,重新应用抗真菌治疗能预防感染复发(A-III).
侵袭性肺曲霉病治疗指南-疗效监测
连续的临床评价(症状和体征)
影像学评价(通常是定期肺CT检查).肺CT检查的频率应
个体化,视肺部炎症浸润速度而定.在治疗的最初7-10天, 尤其是在粒缺恢复的情况下,肺部炎性渗出的范围有可能 增大. 连续的血清半乳甘露聚糖(一种曲霉抗原)测定在治疗
2008 IDSA曲霉病指南
2008年IDSA指南特点
强调多种真菌检测方法联合使用 强调抗真菌药物的规范使用 强调血药浓度的监测
IDSA推荐药物
常见抗真菌药物
多烯类 两性霉素B及含脂制剂 制霉菌素脂质体（Liposomal nystatin） 吡咯类（azole）(三唑类, triazole） 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 泊沙康唑(Posaconazole) 棘白菌素类（Echinocandins） 卡泊芬净 米卡芬净(Micafungin,) 阿尼芬净(Anidulafungin) 氟胞嘧啶
a 大部分类型曲霉病的最佳疗程尚未确定。治疗肺部曲霉感染时，治疗至所有的临床和影像学表现消失或稳定。 b 备选（补救）治疗用于首选治疗无效或不能耐受的患者 c 已评价了米卡芬净作为侵袭性曲霉病补救治疗的疗效，但这一适应症尚需进一步研究，而且剂量尚未确定。 d 泊沙康唑已得到欧盟批准可用于侵袭性曲霉病的补救治疗，但对其是否可作为曲霉病的首选治疗尚未进行评价。 e 伊曲康唑治疗侵袭性肺曲霉病的剂量决定于其剂型。片剂剂量为600mg/dX3天，随后400mg/d。虽然有一些病例报道 中应用了伊曲康唑口服液，但其实口服液尚未被批准用于侵袭性曲霉病。
由于缺乏严格的前瞻性对照试验,不推荐常规进行初始联合治疗(B-II).对于侵 袭性肺肺曲霉病治疗成功至关重要的一点是逆转免疫缺陷状态(如减少皮质激 素的剂量)或从粒缺中恢复.
侵袭性肺曲霉病治疗指南-疗程
大部分类型曲霉病的最佳疗程尚未确定。治疗肺部
曲霉感染时，治疗至所有的临床和影像学表现消失或
稳定,侵袭性肺曲霉病的最短为6-12周; 在免疫缺陷患者,应在免疫缺陷时期持续治疗直至病 灶消散 在病情稳定的患者中,口服伏立康唑使长期治疗变得
监测中很有应用前景.虽然半乳甘露聚糖随时间不断升高
提示预后不良,但半乳甘露聚糖恢复至正常水平并不能作 为停止抗真菌治疗的唯一标准(B-III).
侵袭性肺曲霉病治疗指南-曲霉种类
在选择曲霉病时也需要 考虑不同曲霉种的影响.
烟曲霉 Aspergillus fumigatus 黄曲霉 Aspergillus flavus 黑曲霉 Aspergillus niger 土曲霉 Aspergillus terreus …… 其中 A.terreus对两性霉素 耐药
侵袭性曲霉病的预防用药
曲霉病治疗指南
感染类型 治疗
首选
曲霉球 g 慢性空洞性肺曲霉病g 过敏性支气管肺曲霉 病 不需要药物治疗或外科 切除 伊曲康唑或伏立康唑 伊曲康唑
备选
伊曲康唑或伏立康唑；与 侵袭性肺曲霉病相似 与侵袭性肺曲霉病相似 口服伏立康唑（200mg q12h ）或泊沙康唑 （ 400mg BID）
来源于权威专家的临床经验，或描述性研究， 或专家委员会报道
侵袭性肺曲霉病治疗指南
感染类型 首选
侵袭性肺曲霉病 伏立康唑（第一天 6mg/kgIV q12h,随后 4mg/kg IV q12h；口服剂 量为200mg q12h 一次）
治疗 备选
L-AMB (3-5 mg/kg/d IV),ABLC(5 mg/kg/d IV),卡 泊芬净（第一天 70mg IV,随后 50 mg/d IV),米卡芬净（100－ 150 mg/d IV；尚未确定标准剂 量c),泊沙康唑（初始剂量 200mg QID,病情稳定后改为 400mg BID po.d)伊曲康唑（剂 量根据不同的剂型来确定)e
侵袭性肺曲霉病治疗指南
在高度怀疑侵袭性曲霉病的患者中,应在诊断评价的同时及早进行抗真菌治 疗(A-I).推荐静脉或口服伏立康唑作为大部分侵袭性肺曲霉病患者的首选初始 治疗(A-I).
补救治疗的药物包括LFABs(A-II)、帕沙康唑(B-II)、伊曲康唑(B-II)、卡泊芬 净(B-II)或米卡芬净(B-II). 需在明确诊断的情况下进行补救治疗.然而在伏立康唑初始治疗失败的侵袭性肺 曲霉病患者中不推荐使用伊曲康唑作为补救治疗.
过敏性鼻窦曲霉病
无需治疗或伊曲康唑治 疗
缺乏其它药物的资料
g 新近的分类将曲霉球分为两类：慢性空洞型和单纯曲霉球。后者不需要抗真菌治疗，但在 某些情况下需要外科治疗，而前者需要长期抗真菌治疗。
曲霉病治疗指南-CNS感染
伏立康唑作为中枢神经系统曲霉病的初始系统性治疗(A-II).对伏立 康唑不能耐受或治疗无效的患者,推荐伊曲康唑、泊沙康唑或 LFAB(B-III). 有联合应用伏立康唑和卡泊芬净治疗中枢神经系统曲霉病的,但至 今为止只有很少数据. 外科切除病灶可以改善预后.积极处理邻近组织的感染如鼻窦或椎 体感染也是治疗的一个重要部分.对CNS曲霉病不推荐鞘内注射或 病灶内注射抗真菌药物(B-III). 硬膜外曲霉是CNS曲霉病的一种少见表现,通常起源于椎体脓肿向 硬脑膜侵犯.它的标准治疗方案为系统性抗真菌治疗和外科引流.
两性霉素B脂质体
LFABs在美国及欧洲批准的三种剂型： L-AMB 、 ABLC、 ABCD; 同等疗效下，LFABs的使用剂量较其普通剂型大（LFABs 较多的被网状内皮系统细胞吞噬）；
LFABs较普通剂型肾毒性小（LFABs与肾小管上皮细胞的 亲附性低）；
不良反应：胸部不适、季肋部疼痛及气促；
IDSA治疗指南
IDSA-USPHS临床指南推荐分级系统
分级
推荐强度
A B C 使用依据充足 使用依据中等 使用依据不足
定义
依据可靠度
I II 来源于≥1个恰当的随机对照试验 来源于：≥1设计良好的非随机临床试验；队 列研究或病例对照研究（最好>1个中心）； 多时间序列；非对照试验的有趣结果
III
推荐剂量：70mg 静脉滴注 D1,继之50mg/d 静脉
滴注。
伏立康唑
静脉使用时由于环糊精在肾脏的累积而对肾功能产
生影响，口服无此效应； CYP2C19单基因多态性可能造成代谢减慢，形成肝 脏毒副作用； 推荐剂量：6mg/kg/12h，后4mg/kg/12h或择期口 服序贯治疗 副作用：闪光感、肝毒性、皮疹。