颈椎间盘置换联合颈前路融合手术治疗三节段颈椎病的临床疗效分析

颈椎间盘置换联合颈前路融合手术治疗三节段颈椎病的临床疗
效分析
杨毅;曾俊峰;刘浩;洪瑛;龚全;马立泰;王贝宇;丁琛;邓宇骁
【摘要】目的初步评估Prestige LP人工椎间盘置换联合Zero-P零切迹椎间融合固定器植骨融合治疗三节段颈椎病的安全性和有效性.方法回顾分析2012年9月到2015年4月在我院行Prestige LP人工椎间盘置换联合Ze-ro-P零切迹椎间融合固定器植骨融合的三节段颈椎病患者的临床和影像学资料,采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、日本骨科协会(Japanese orthopaedic association,JOA)脊髓功能评分及颈椎残障功能指数(neck disability index,NDI)评估患者术后临床疗效;行颈椎X线正侧位、过伸过屈位、左右侧偏位和CT三维重建检查观察患者术后假体的位置和稳定性、置换节段活动度和异位骨化情况、融合节段植骨融合情况.结果共纳入患者24例,9例患者行单节段置换+双节段融合术,其余15例行双节段置换+单节段融合术,共植入39枚Prestige LP人工椎间盘假体和33枚Zero-P零切迹椎间融合固定器.患者VAS评分、JOA评分和NDI指数在术后历次随访较术前均有明显改善(P<0.05),置换节段活动度较术前无明显差异(P>0.05),颈椎整体活动度较术前有明显下降(P<0.05).结论Prestige LP人工椎间盘置换联合零切迹椎间融合固定器Zero-P植骨融合的三节段Hybrid手术是一种安全的可以选择的治疗多节段颈椎病的手术方式,可以有效缓解患者临床症状,最大限度保留患者颈椎节段活动度,降低植骨不融合风险和邻近节段椎间盘的应力.%Objective To evaluate the effectiveness and safety of Prestige LP cervical disc replacement combined with Zero-Profile implant system interbody fusion intreating three-level cervical spondylosis.Methods Patients who underwent three-level hybrid surgery using Prestige LP and
Zero-P between September 2012 and April 2015 were ret-rospectively analyzed,clinical and radiologic data were collected.The visual analogue score (VAS),Japan Orthopedic Association (JOA)score and neck disability index (NDI)were used to evaluate the clinical effect after surgery;cervical X-Rays and three-dimensional reconstruction CT scan were used to assess the postoperative prosthesis position and sta-bility,the replacement segment activity and heterotopic ossification,and fusion rate in fusion segments.Results 24 ca-ses were included in this study,9 patients underwent single level disc replacement+two-level interbody fusion,15 pati-etns underwent double-level disc replacement+single level interbodyfusion.39 Prestige LP artificial disc prosthesis and 33 Zero-P zero profile impalnts were impalnted at last.The VAS score,JOA score and NDI index at the final follow-up were significantly improved compared with that pre operation (P<0.05),no significant difference was found concern-ing the replacement segment range of motion between the final follow-up and preoperative (P>0.05),the overall cervi-cal range of motion decreased significantlycompared with preoperative (P<0.05).Conclusion Hybrid surgery of Pres-tige LP cervical disc replacement combined with Zero-Profile interbody fusion may be a safe and effective option for the treatment of three-level cervical spondylosis.It can effectively relief the clinical symptoms,maintain cervical segmental range of motion,reduce therisk of nonfusionand decrease the adjacent segmental intervertebral disc stress.
【期刊名称】《实用骨科杂志》
【年(卷),期】2017(023)003
【总页数】5页(P193-197)
【关键词】杂交手术;椎间盘置换术;颈椎前路减压融合术;颈椎病
【作者】杨毅;曾俊峰;刘浩;洪瑛;龚全;马立泰;王贝宇;丁琛;邓宇骁
【作者单位】四川大学华西医院骨科,四川成都 610041;四川大学华西医院骨科,四川成都 610041;四川大学华西医院骨科,四川成都 610041;四川大学华西医院手术麻醉中心,四川成都 610041;四川大学华西医院骨科,四川成都 610041;四川大学华西医院骨科,四川成都 610041;四川大学华西医院骨科,四川成都 610041;四川大学华西医院骨科,四川成都 610041;四川大学华西医院骨科,四川成都 610041【正文语种】中文
【中图分类】R681.5+5
颈椎前路椎间盘切除减压融合术(anterior cervical disoctomy and fusion，ACDF)是治疗颈椎病的一种经典手术方式，颈椎间盘置换术(cervical disc replacement，CDR)作为一种新的可选择的手术方式，具有保留颈椎手术节段活动度、减轻邻近节段椎间盘应力、早期进行颈椎功能锻炼、避免植骨不融合等特点[1-4]。

然而对多节段颈椎病而言，其每个病变节段的病变类型和退变程度不同，往往不是每个节段都适合于间盘置换。

对此，刘浩等[5]于2006年在国内外首次报道了一种联合椎间盘置换和融合两种手术方式的治疗多节段颈椎病的杂交手术(hybrid surgery，HS)。

此后，国内外陆续报道了多篇杂交手术的临床应用研究，不仅临床疗效好，融合节段得到融合，且置换节段活动功能也得到了保留[6-9]。

以往的杂交手术报道多集中在双节段ACDF+CDR或多节段颈椎椎体次全切除术
(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)+CDR，尽管生物力学研究
已经显示出ACDF联合CDR治疗三节段颈椎病的优势[10]，但此种手术方式还缺乏临床研究验证其安全性和有效性。

因此，本研究回顾分析了2012年9月到2015年4月在我院行Prestige LP人工椎间盘置换联合Zero-P零切迹椎间融合
固定器植骨融合的三节段颈椎病患者的临床和影像学资料，以初步评估此种手术方式的安全性和有效性。

1.1 纳入和排除标准回顾性分析2012年9月到2015年4月在我院行Prestige LP人工椎间盘置换联合Zero-P零切迹椎间融合固定器植骨融合的三节段颈椎病
患者，其纳入和排除标准如下：
纳入标准包括：临床症状体征和影像学检查结果一致，诊断明确的3节段神经根
型颈椎病或脊髓型颈椎病，采取药物、物理治疗等保守治疗6个月以上无效；C3
到C7手术节段；置换节段采用Prestige LP人工椎间盘；置换节段椎间盘满足公认的椎间盘置换手术适应证[11]；融合节段间隙适合行ACDF手术[12]；融合节段采用Zero-P零切迹椎间融合固定器；随访资料完整且随访时间大于18个月。

排除标准包括：融合节段采用颈椎前路钢板；置换节段采用非Prestige LP假体；采用ACCF联合椎间盘置换的三节段Hybrid手术患者；患有严重骨质疏松、颈椎畸形、类风湿性关节炎、强直性脊椎炎等疾病。

1.2 手术方式患者全麻后取仰卧位，肢体与手术床长轴一致，颈部呈生理前凸中
立位，头部垫圆枕固定，双肩及头部用胶带固定。

采用术中定位薄膜辅助定位确认手术切口，行标准的右侧Smith-Robinson颈前入路暴露颈椎前部。

再次透视确
认目标间盘，用尖刀和刮匙切除椎间盘。

置换节段用圆形磨钻去除椎体前缘骨赘，椎间隙撑开，切除后纵韧带及周围骨赘，适当打磨上位椎体前下缘，处理好终板。

融合节段采用圆形磨钻去除椎体前缘骨赘，椎间隙撑开，切除后纵韧带及周围骨赘，用刮匙处理软骨终板直至点状出血为止，视术中实际情况决定是否行椎间孔减压。

完成3个目标节段彻底减压和终板处理后，使用Prestige LP专用试模透视下确定合适高度和前后径的假体，钻孔及开槽后彻底冲洗椎间隙，植入适合规格的Prestige LP人工椎间盘假体。

完成所有的椎间盘假体植入后，在融合节段使用Zero-P专用试模确定合适高度的假体，透视确认后，植入填充人工骨的合适大小的Zero-P零切迹椎间融合固定器，再次确认位置后拧入4枚螺钉。

再次透视确认假体位置和颈椎曲度后，冲洗伤口、止血，放置血浆引流管，逐层缝合切口。

术后24 h内拔出引流管，常规使用激素和抑酸剂3 d，术后2～3 d后在颈托保护下开始颈椎功能锻炼。

1.3 临床疗效及影像学评估分别于术前、术后1周、术后3个月、6个月、12个月及末次随访时采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)脊髓功能评分及颈椎残障功能指数(neck disability index，NDI)评估患者术后临床疗效；采用Bazaz吞咽功能评分系统对患者术后吞咽情况进行评分[13]。

在术后1周、术后3个月、6个月、12个月及末次随访时行颈椎正侧位、过伸过屈位、左右侧偏位X线检查，在术后3个月、6个月、12个月行颈椎CT三维重建检查。

通过影像学检查观察患者术后假体的位置和稳定性、置换节段活动度和异位骨化情况、融合节段植骨融合情况。

活动度测量包含置换节段活动度和颈椎整体活动度测量，异位骨化情况评定采用McAfee异位骨化分级方法，植骨融合标准采用过伸过屈位X线片椎间活动度小于3°或CT三维重建上观察到连续的骨小梁生长通过。

1.4 统计分析采用SPSS 19.0统计软件进行分析。

计量资料以±s)表示，两两比较采用配对t检验；计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

共纳入行Prestige LP人工椎间盘置换联合零切迹椎间融合固定器Zero-P植骨融合的三节段颈椎病患者24例，其中男性患者9例，女性患者15例，平均年龄48.25岁(39～61岁)，平均随访时间为30.25个月(18～48个月)。

24例患者中有
9例患者行单节段置换+双节段融合术，其余15例行双节段置换+单节段融合术，共植入39枚Prestige LP人工椎间盘假体和33枚Zero-P零切迹椎间融合固定器。

平均住院时间为13 d(7～25 d)，平均手术时间为167 min(140～200 min)，平
均出血量为140 mL(50～400 mL)。

24例患者中有17例患者在术后6个月达到骨性融合，观察到连续性骨小梁生长
通过；有6例患者在术后12个月达到骨性融合，观察到连续性骨小梁生长通过；有1例患者在术后12个月仍未观察到连续性骨小梁生长通过，但在颈椎功能位X 线片上未观察到节段不稳，采取继续观察保守治疗，在术后18个月达到骨性融合。

所有置换节段假体都不同程度地保留了手术节段活动度，无假体移位、过度活动等并发症。

根据McAfee异位骨化分级方法，有7例患者在末次随访时被评为Ⅰ级
异位骨化，4例患者在末次随访时被评为Ⅱ级异位骨化，无Ⅲ级和Ⅳ级异位骨化。

在24例患者中有13例患者在术后出现轻度吞咽困难，1例患者出现中度吞咽困难，均在术后3～6个月以后得到缓解。

24例患者VAS评分、JOA评分和NDI
指数在术后历次随访较术前均明显改善(P<0.05)，置换节段活动度较术前无统计
学差异(P>0.05)，颈椎整体活动度较术前明显下降(P<0.05)，见表1。

典型病例为一52岁女性患者，因“颈部不适3年、左上肢疼痛9个月”入院，术前影像学资料示患者颈椎退变、生理曲度改变，多个椎间盘明显突出，行C4～5
融合联合C5～6、C6～7椎间盘置换杂交手术，术后患者颈部不适和左上肢疼痛
症状明显好转。

手术前后影像学资料见图1～3。

ACDF作为治疗颈椎病的一种经典手术方式，其临床疗效和安全性已经得到长期随访验证。

但ACDF也存在一定的不足，如邻近节段应力增加，手术节段活动度丢失，植骨不融合，髂骨取骨区并发症等。

随着手术节段数的增加，ACDF的植骨融合率降低，而颈椎节段活动度丢失则更加严重。

三节段或四节段ACDF术后植骨
融合率、颈椎活动度丢失和邻近节段应力增加一直是脊柱外科医生不得不面对的难
题。

三节段颈椎病患者每个病变节段的病变类型和退变程度不同，部分节段可能仍适合行椎间盘置换手术，Hybrid手术将置换和融合联合，能减少融合的节段数，
从而降低植骨不融合的风险，更大程度地保留颈椎活动度，减少邻近节段椎间盘应力。

Hybrid手术自从2006年ACDF联合CDR的Hybrid手术报道以后，最近
10年国内外也有众多研究者相继报道了这一术式，根据文献检索发现，融合节段
有ACDF(包括钢板+cage、零切迹椎间融合固定器)和ACCF，置换节段主要有Bryan人工颈椎间盘置换、PrestigeLP人工椎间盘置换等，研究方向主要集中在
双节段Hybrid手术研究方面。

Hey等[14]回顾性分析了7例(4例双节段，3例三节段)行ACDF+CDR的Hybrid 手术病例并认为Hybrid手术同ACDF或CDR手术安全性和可操作性无明显差异，但Hybrid手术能缩短患者住院时间和工作延误时间。

Shin等[15-16]比较了20
例双节段Hybrid手术患者和20例双节段ACDF患者的临床疗效并且认为
Hybrid手术在NDI、颈部疼痛、C2～7节段活动度等方面优于双节段ACDF。

Kang等[17]比较了12例三节段Hybrid(ACDF+CDR)手术患者和12例三节段ACDF患者并且认为三节段Hybrid手术是一种安全、有效、可选择并且能保留颈椎活动度的手术方式。

综上所述，目前关于Hybrid手术的研究主要集中在双节段手术且样本量小，三节段Hybrid手术的研究主要还集中在生物力学等基础方面的研究[18]，三节段Hybrid手术的安全性和临床疗效仍有待临床研究论证。

本研究通过对我院24例行Prestige LP人工椎间盘置换联合Zero-P零切迹椎间
融合固定器植骨融合的三节段Hybrid手术患者的临床和影像资料进行分析，结果显示Prestige LP椎间盘置换联合Zero-P植入融合的三节段Hybrid手术是一种
安全的、可以选择的手术方式，可以有效缓解患者临床症状，最大限度保留患者颈椎节段活动度，降低植骨不融合风险和邻近节段椎间盘的应力。

但仍有以下几点值
得思考：a)Scholz等[19]进行生物力学研究报道，随着固定节段的增加，无论是
钢板还是零切迹椎间融合固定器的固定强度均降低，且零切迹椎间融合固定器的固定强度不如传统的颈椎前路钢板固定。

理论上邻近节段的置换可能会影响融合节段的力学分布，加之术后早期的颈椎活动锻炼可能影响三节段Hybrid手术融合节段的融合。

本组病例融合节段采用Zero-P填充人工骨，在术后12～18个月均达到骨性融合，未发生螺钉松动和假体移位，初步显示了Zero-P填充人工骨在三节段Hybrid手术中的安全性和有效性；b)邻近置换节段多个椎间隙的融合，可能会增
加置换节段椎间盘的应力，从而对人工椎间盘假体的稳定性、耐磨性要求更高，应注意避免人工椎间盘过度活动、移位等并发症，但本次研究未发现有置换节段椎间盘过度活动、移位等并发症。

不可否认，颈椎前路椎间盘切除融合术仍然是治疗颈椎病经典、有效的手术方式，杂交手术尤其是三节段的杂交手术的安全性和有效性仍具有很大的争议性。

人工椎间盘假体难以完全模仿人体正常的颈椎间盘生理和力学特性，且目前的大部分椎间盘假体的设计理念是单节段椎间盘置换，用于杂交手术后其生物力学特性可能改变，耐磨性和稳定性未知，并且可能存在过度活动、假体移位的风险，仍有待于大样本研究进一步论证。

10余年来华西医院骨科累计行颈椎间盘置换联合融合的Hybrid手术达250余例，我们对三节段Hybrid手术有以下几点经验分享：a)严格把握手术适应证，三节段Hybrid手术由于其生物力学特性，对置换节段手术适应证把握应该更严，节段不
稳是置换的绝对禁忌，中度以上退变节段(如椎间隙狭窄程度大于50%、有明显的骨赘形成、突出椎间盘钙化等)也不适宜行椎间盘置换；b)在手术操作过程中，我
们推荐先完成所有节段的椎间盘切除减压，再行置换节段人工椎间盘假体植入，最后行融合节段的融合操作；c)对于融合节段，我们推荐采用零切迹椎间融合固定器以降低术后吞咽困难发生率，避免钢板对邻近节段椎间盘的激惹；d)术中减压完成后彻底反复冲洗，彻底止血，以降低术后异位骨化的风险；e)患者在术后前2周在
颈托的保护下进行颈椎功能锻炼，2周到3个月中应避免过度活动以促进融合节段的融合，3个月后应继续加强颈椎功能锻炼，增加置换节段的活动度、颈椎整体活动度和颈部肌肉力量。

综上所述，Prestige LP人工椎间盘置换联合Zero-P零切迹椎间融合固定器植骨
融合的三节段Hybrid手术是一种安全的、可以选择的治疗多节段颈椎病的手术方式，可以有效缓解患者临床症状，最大限度保留患者颈椎节段活动度，降低植骨不融合风险和邻近节段椎间盘的应力。

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