第二章疾病分布教案

第二章疾病的分布
Distribution of Disease
疾病分布是指疾病在不同人群、不同时间、不同地区的存在状态及其发生、发展规律，主要描述疾病发病、患病和死亡的群体现象。

了解疾病的分布特点是人类认识疾病的基础和起点，是描述性研究的主要内容，也是分析性研究的基础。

通过现场调查和相关资料分析，全面、系统地描述疾病在不同时间、不同地区和不同人群中的频率及其分布特征，以探索疾病的流行规律及其影响因素，为形成病因假设及探索病因提供基础数据，为临床医学和卫生服务需求提供重要信息，为制订和评价防制疾病及促进健康的策略和措施提供科学依据。

【案例】
手足口病(hand-foot-mouth disease, HFMD)是由多种人肠道病毒引起的一种儿童常见传染病,是一种具有高度传染性的发疹性感染病,如无严重并发症,病情温和、病程自限,预后良好,隐性感染者、病人为HFMD的主要传染源。

HFMD由肠道病毒71型(enterovirus 71,EV71)和柯萨奇病毒A4、A5、A8、A10、A16、B3、B7等引起,其中以EV71和柯萨奇病毒A组16型(coxsackievirus A16,CoxA16)为主要病原体,两者均属小RNA病毒科肠道病毒属成员。

HFMD以发热和手、足、口腔等部位出现皮疹或疱疹为主要特征,传染性强,传播途径复杂,可在短时间内造成大规模流行。

2008年3~5月,安徽省阜阳市发生了HFMD暴发疫情,共报告6 882例病例,发病率为82/10万。

张进等通过对2010年“中国疾病监测信息报告管理系统”报告的HFMD病例和安徽省开展的HFMD病原学监测结果进行分析,得到了安徽省自2008年出现HFMD暴发疫情以来,HFMD在安徽省2010年的流行特征,结果如下：
1疫情概况2010年安徽省共报告HFMD85155例,较2009年报告病例数增加50.20%,2010年全省报告发病率138.89/10万,略高于全国平均发病水平(132.96/10万),其中重症病例615例,占报告病例总数的0.72%;报告死亡病例22例,病死率为0.03%,重症病例病死率为3.58%。

2地区分布安徽省17个市的所有县区均有HFMD病例报告。

病例主要集中在沿淮淮北和江淮之间部分地区,沿江江南地区报告病例数相对较少。

全省报告病例数前5位的市分别是阜阳市(19 906例)、合肥市(9 589例)、六安市(6 813例)、滁州市(6 704例)和蚌埠市(6 022例),这5个市HFMD报告发病数占总报告发病数的57.58%;从报告发病率来看,铜陵市最高,居前5位的依次为铜陵市(398.24/10万)、马鞍山市(262.23/10万)、阜阳市(235.35/10万)、合肥市(205.60/10万)和蚌埠市(176.27/10万),见图1、2。

报告重症病例主要分布在合肥市(212例)、六安市(139例)、滁州市(94例),占报告重症病例总数的72.36%。

重症病例分布呈现出一定的县(区)聚集性,主要分布在六安市的寿县、霍邱县、舒城县;合肥市蜀山区、长丰县、肥东县、肥西县;滁州市的明光市。

上述县区大都地理位置相邻,且都位于安徽省的江淮分水岭地区。

通过对填报有详细现住址信息(具体到自然村)的HFMD病例进行分析,共计40 802张报告卡,占总报告卡的47.91%。

发现每村1例HFMD 病例的自然村占自然村总数的92.35%,说明绝大多数自然村只有1例病例,提示安徽省HFMD 疫情呈现点多面广的分布。

图1 安徽省2010年HFMD报告发病数地区分布图
图2 2010年安徽省HFMD报告发病率地区分布图
3时间分布
2010年安徽省HFMD全年均有发病,从3月开始,发病数快速上升,发病高峰集中在4~6月,进入7月后,报告病例数出现下降趋势(图3);重症病例的发病时间主要集中在5~7月,与HFMD发病趋势一致,5~7月共报告重症病例369例,占重症病例总数的60.00%;死亡病例发病时间主要集中在5~7月,与重症病例和HFMD 发病趋势一致,期间共报告死亡病例15例,占死亡病例总数的68.18%。

图3 2010年安徽省HFMD发病时间分布
4年龄与性别分布报告病例中男性54 768例,女性30 387例,男女性别比为1.80∶1;男性总发病率173.75/10万,明显高于女性( 102.01/10万)(χ2=5 682.81,P<0.001)。

报告病例以5岁以下儿童为主,共报告77 769例,占发病总数的91.33%,其中4岁以下儿童70 384例,占发病总数的82.65%;从发病率来看,各年龄组报告发病率与2008、2009年基本一致,其中2岁组报告发病率最高,为3 116.64/10万。

重症病例中男性427例,女性188例,男女性别比为2.27∶1,与普通轻症病例相比,性别差异有统计学意义(χ2=7.04,P=0.008);死亡病例中男性16例,女性6例,男女性别比2.67∶1。

重症和死亡病例均以4岁以下儿童为主,分别占重症和死亡病例的88.62%和86.36%,重症和死亡病例的年龄中位数分别为1.9岁和2岁。

5职业分布HFMD病例的职业分布以散居儿童为主,共报告67 961例
(79.83%),其次为幼托儿童,共报告14 802例(17.38%)。

6实验室检测结果2010年安徽省通过开展HFMD的病原学监测,共检出肠道病毒核酸阳性标本2 211份。

经分型检验,以EV71为主,共计1 169份,占阳性标本的52.9%;CoxA16阳性688份,占31.1%;其他肠道病毒354份,占16.0%,见表1。

通过2年的连续监测发现,HFMD的主要致病病原体型别随着时间的推移发生变化,从2009年3月起,EV71所占阳性样本的比例逐月上升,5月略有下降,7月
份以后逐月下降,此时CoxA16所占比例开始上升;2010年1~2月EV71所占比例较高,3月份所占比例较低,随后又有所上升,而CoxA16所占比例开始下降,但
EV71所占比例一直维持在较高水平(图4)。

安徽省不同地域之间,HFMD病原构成存在差异。

分地域对安徽省2010年HFMD病原学监测结果分析显示,病原分布从沿淮淮北、江淮之间到沿江江南,EV71所占阳性样本的比重逐渐下降,CoxA16所占比重在逐渐升高,其中沿淮淮北、江淮之间以EV71为主,沿江江南以CoxA16
为主,见表1。

2010年615例重症病例中,实验室诊断441例,其中EV71阳性400例,占实验室诊断重症病例的90.70%;22例死亡病例中,实验室诊断13例,均为EV71感染。

表1 安徽省2010年分流域HFMD病原学监测结果
图4 2009-2010年安徽省HFMD监测病原型别构成图
【问题的提出】
一、案例应用了哪些频率测量指标？其定义是什么？各有什么用途？
案例中描述手足口病疫情总体概况时，用了发病率，描述重症病例时用了构成比，描述死亡病例和重症病例死亡病例时用了病死率；描述地区分布、时间分布等时用了构成比和发病率。

疾病频率测量指标包括：率与比、发病频率测量指标、患病频率测量指标、死亡及生存
频率测量指标和疾病负担指标。

(一)比、比例与率
1、比(ratio)：两个变量的数值之比。

比=甲指标／乙指标。

2、比例(proportion)：某一事物内部各组成部分所占的比重或分布。

常以百分比
(percentage)表示。

构成比=某个组成部分的数量／各组成部分数量之和。

3、率(rate)：某种事物发生的频率或强度。

率=某事物实际发生的例数／可能发生该事物的总数×K。

（二）发病频率测量指标
1、发病率(incidence rate)：是指一定期间内，一定范围人群中某病新发生
病例出现
的频率。

计算公式为：
发病率= 某年(期)某人群中某病新病例数／同年(期)暴露人口数×K
发病率是疾病流行强度的指标，反映疾病对人群健康影响的程度，通过对发病率的比较，可了解疾病流行特征，探讨发病因素，提出病因假说，且可评价预防措施效果。

计算发病率时，要考虑以下几个因素：
(1)新发病例数:观察期间内的新发病例数作为发病率计算公式的分子，若观察期间内一个人多次发病，则应计为多个新发病例数。

对难以确定发病时间的一些疾病可将初次诊断的时间作为发病时间，如恶性肿瘤等；
(2)暴露人口数:危险人群或受危人群，须同时符合两个条件：①观察时间内观察地
区人群；②有可能发生观察的疾病。

暴露人口不应包括正在患病、曾经患病或因免疫而不会患病的人。

一般情况下使用年中人口数来代替暴露人口数；
(3)观察时间:一般情况下发病率常以年为单位计算。

2、罹患率（attack rate）：性质上与发病率相近。

指某一局限范围、短时
间内疾病的
发生频率，观察时间以日、周、旬、月为单位。

计算公式为：
罹患率= 观察期间某病新病例数／同期暴露人口数×K
罹患率反映局部地区疾病的暴发，如食物中毒或传染病的暴发，可精确测量人群发病概率。

3、续发率(secondary attack rate，SAR)：也称二代发病率，指在某些传染
病最短潜
伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病人数占所有易感接触者总数的百分比。

计算公式为：
续发率＝易感接触者中续发人数／易感接触者总数×100%
第一个病例出现后，在该病最短和最长潜伏期之间出现的病例称续发病例，也称二代
病例。

应注意在计算续发率时，应将原发病例从分子及分母中去除。

在同一家庭中来自家庭外感染、短于最短潜伏期或长于最长潜伏期者均不应计入续发病例。

续续发率可用于比较传染病传染力的强弱，分析传染病的流行因素，包括不同因素对传染病传播的影响(如年龄、性别、家庭中儿童数、家庭人口数等)，以及评价卫生防疫措施的效果。

（三）患病频率测量指标
1、患病率(prevalence rate)：也称现患率，是指某特定时间内总人口中
某病新旧病
例所占的比例。

按观察时间的不同可分为时点患病率和期间患病率，时点患病率的时间一般不超过一个月，而期间患病率所指的是特定的一段时间。

计算公式为：
时点患病率=某一时点内某人群中某病新旧病例数／该时点人口数×K
期间患病率=某观察期间某人群中某病新旧病例数／同期平均人口数×K
患病率对急性病无应用价值，适用于病程长的慢性病：可评价人群的健康状况，为医疗设施规划、医疗质量评估及医疗经费投入提供科学依据。

影响患病率的原因有很多，包括：
①升高的主要因素：新病例增加（即发病率增高）；治疗水平提高，患者免
于死亡，但
未痊愈，病程延长；未治愈者的寿命延长；病例迁入；健康者迁出；易感者迁入；诊断水平提高；报告率提高。

②降低的主要因素：新病例减少（发病率下降）；病死率增高；病程缩短；
治愈率提高；
健康者迁入；病例迁出。

当某地某病的发病率和该病的病程在相当长时间内保持稳定时，患病率取决于两个因
素，即发病率和病程，三者关系是：患病率=发病率 病程。

图5所示为患病率与发病率的关系：患病率如同一个蓄水池，如果将蓄水量比作患病率的话，当流出量一定时，水源流入量增加（发病率增加），则蓄水池水量增加，即患病率增高，反之，患病率降低；当流水量一定（发病率稳定）时，水源流出量增加（如死亡或痊愈及康复加速）时，则蓄水量减少，即患病率降低。

患病率与发病率的区别见表2
图5 发病率与患病率的关系
表2 患病率与发病率的比较
2、感染率(infection rate) ：性质与患病率相似，是指在某时间内被检人
群中某病原体现
有感染者人数所占的比例，通常用百分率表示。

计算公式为：
感染率=受检者中阳性人数／受检人数×100%
感染率常用于研究某些传染病或寄生虫的感染情况和评价防制工作的效果，为评估
某病的流行态势和制定防制措施提供依据，也是评价人群健康状况的常用指标，特别适用于隐性感染、病原携带及轻型和不典型病例的调查。

（四）死亡及生存频率测量指标
1、死亡率(mortality rate, death rate)：指在一定期间内，某人群中总
死亡人数在该人群中所占的比例，是测量人群死亡危险最常用的指标。

计算公式为：
死亡率=某人群某年总死亡人数／该人群同年平均人口数×K
死亡率是反映一个人群总死亡水平的指标，用于衡量某一时期，某一地区人群死亡危险
性的大小。

它既可反映某地区不同时期人群的健康状况和卫生保健工作的水平，也可为该地区卫生保健工作的规划提供科学依据。

计算死亡率时需注意以下事项：
（1）不同地区人群某病死亡率的比较。

粗死亡率不能直接比较，必须进行
年龄、性别、种族、职业、社会经济阶层及其他可能影响死亡的因素作调整(调整死亡率或称标准化死亡率)，以排除因这些因素所造成的假象。

注意可比性。

（2）某些病死率高的恶性肿瘤，死亡率与发病率接近，死亡率可基本代表发
病率，且死亡率准确性高于发病率，因此死亡率常用作癌症病因探讨的指标。

2、病死率（fatality rate）：表示一定时期内某病死亡者占该病患者的比例，表示某病患者因该病死亡的危险性。

计算公式为：
病死率=某时期内因某病死亡人数/同期确诊该病的病例数×100%
病死率表示确诊疾病患者的死亡概率，可反映疾病的严重程度，也反映医疗水平和诊断
能力，通常多用于急性传染病，而较少用于慢性病。

一种疾病的病死率受疾病严重程度、疾病诊断及治疗水平和病原体毒力的影响，随医疗水平、病因、环境和宿主等因素的变化而变化。

用病死率作为评价不同医院的医疗水平时，要注意可比性。

3、生存率(survival rate)：指接受某种治疗的病人或某病患者中，经n年随访尚存活的病人数所占的比例，计算公式为：
生存率=随访满n年(通常为1、3、5年)尚存活病例数／随访满n年的病例数×100%
存活率反映疾病对生命的危害程度，可用于评价病程较长疾病的远期疗效，常用于癌症、
心血管疾病、结核病等慢性疾病的研究。

（五）疾病负担指标
1、潜在减寿年数（potential years of life lost，PYLL）：指某病某年龄
组人群中死亡者的
期望寿命与实际死亡年龄之差的总和。

即以期望寿命为基础，计算不同年龄死亡造成的潜在寿命损失年数。

计算公式为：
潜在减寿年数是人群中疾病负担测量的一个直接指标，也是评价人群健康水平的重要
指标，是在考虑死亡数量的基础上，以期望寿命为基准，进一步衡量死亡造成的寿命损失，强调了早死对人群健康的损害。

具体用途包括：
(1)可用于比较不同疾病所致的寿命减少年数，每种或每类疾病所致的寿命减少年数，衡量某种死因对人群的危害程度，确定重点疾病，明确重点卫生问题；
（2）比较不同地区级不同时间潜在减寿年数的特点及变化趋势；
（3）多用于综合估计导致某人群早死的各种死因的相对重要性，为确定不同年龄组重点疾病提供依据;
(4)适用于防制措施效果的评价和卫生政策的分析。

2、伤残调整寿命年（disability adjusted life year，DALY）：指从发病到死亡所损失的全
部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失年(YLL)和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年(YLD)两部分。

计算公式为：
DALY=YLL+YLD
伤残调整寿命年的用途主要在于以下几个方面：
（1）定量计算因各种疾病造成的早死与残疾对健康寿命年损失的综合。

反映危害健
康严重的疾病和主要卫生问题。

（2）成本效果分析。

研究不同干预措施挽回一个DALY所需的成本，以求采用最佳
干预措施防治重点疾病。

二、疾病的流行强度包括哪些？
疾病流行强度常用散发、暴发、流行及大流行表示，指在一定时期内，某病在某地区某
人群中发病率的变化及其病例间的联系程度。

1、散发（sporadic）：指发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和
地点上无明
显联系。

确定散发时多与当地近三年该病的发病率进行比较。

散发常见于如下情况：
（1）病后免疫力持久的疾病，或因预防接种使人群维持一定免疫水平的疾病常呈散发，如麻疹。

（2）以隐性感染为主的疾病，常以散发形式存在，如脊髓灰质炎、乙型脑炎等。

（3）传播机制不容易实现的传染病也可出现散发，如斑疹伤寒、炭疽等。

（4）某些长潜伏期传染病也以散发形式存在，如麻风。

2、暴发（outbreak）是指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然发生
很多症状相
同的病人。

这些人多有相同的传染源或传播途径。

大多数病人常同时出现在该病的最短和最长潜伏期之间。

3、流行（epidemic）是指在某地区某病的发病率显著超过该病历年发病率水
平。

流行出
现时各病例之间呈现明显的时间和空间联系。

当某地出现某种疾病的流行时，提示当地可能存在共同的传播因素。

4、大流行（pandemic）是指某病发病率显著超过该病历年发病率水平，疾病
蔓延迅速，
涉及地区广，在短期内跨越省界、国界甚至洲界形成世界性流行。

三、案例中怎么描述疾病的分布？疾病的分布包括哪些内容？
案例中分别应用了地区分布、时间分布、年龄与性别分布、职业分布等对手足口病进行了描述，并辅有统计图和统计表进行统计描述。

由于致病因子、人群特征以及自然、社会环境等多种因素综合作用的影响，疾病在不同人群、不同地区及不同时间的流行强度不一，存在状态也不完全相同。

疾病的分布既反映了疾病本身的生物学特性，也集中体现了与疾病有关的各种内外环境因素的效应及其相互作用的特点。

疾病的流行特征通过疾病在人群、地区、时间的分布得以表现。

对于已知病因的疾病，流行特征是判断和解释病因的依据。

对于病因未明的疾病，流行特征是病因的外在表现，是形成病因假设的重要线索，是探索流行因素和制定防制对策的前提。

疾病的分布是流行病学研究中重要的内容，是描述性研究的核心，是分析性研究的基础，是制定疾病防制策略和措施的依据。

疾病的分布主要包括下列内容：
（一）人群分布
1、年龄年龄是人群最主要的人口学特征之一，几乎所有疾病的发生及发
展均与年龄有相当密切的关系。

一般来说，慢性病有随年龄增长发病率随之增加的趋势，急性传染病有随年龄的增加发病率下降的趋势。

如图6：
图6 我国年龄别慢性病患病率（‰）（2008年中国卫生统计年鉴）
疾病年龄分布的分析方法有两种：横断面分析（cross sectional analysis）和出生队列分析（birth cohort analysis ）。

横断面分析主要分析同一时期不同年龄组或不同年代各年龄组的发病率、患病率或死亡率的变化，多用于某时期传染病或潜伏期较短疾病的年龄分析。

出生队列即同一时期出生的一组人群，可对其随访若干年，以观察发病情况；出生队列分析是利用出生队列资料将疾病年龄分布和时间分布结合起来描述的方法，在评价疾病的年龄分布长期变化趋势及提供病因线索等方面具有很大意义。

2、性别某些疾病的死亡率与发病率存在着明显的性别差异，这种疾病的性别差异与男、女性的遗传特征、内分泌代谢、生理解剖特点和内在素质的不同以及致病因子暴露的特点有关，这些因素影响了人们对疾病的易感性。

在描述疾病的性别分布时，除了比较男、女的发病率、患病率或死亡率等指标以外，还可用性别比和死因构成比表示，有助于探讨致病因素。

3、职业某些致病的发生于职业密切相关，由于机体所处职业环境中的致病因素，如职业性的精神紧张、物理因素、化学因素、生物因素的不同均可导致疾病分布的职业差异。

在研究职业与疾病的关系时应主要考虑以下因素：
（1）职业是劳动者所处的作业环境、社会经济地位、卫生文化水平、体力劳动强度和精神紧张程度等因素的综合指标。

（2）疾病的职业分布与作业环境致病因子暴露有关。

（3）职业相关致病因子的暴露及其作用与劳动条件、防护设施有关。

（4）不同职业人群疾病种类不同，防制重点各异。

（5）职业暴露时间及既往职业史对疾病发生的影响。

4、种族和民族种族和民族是长期共同生活并具有共同生物学和社会学特征的相对稳定的群体。

不同民族由于长期受一定自然环境、社会环境、遗传背景的影响，疾病分布也显示出了差异性，见表3。

不同种族和名族疾病分布不同主要由于：
（1）各民族和种族群体间遗传基因的表型差异；
（2）不同的民族和种族间风俗习惯、生活方式、饮食习惯以及社会经济状况存在差异；
（3）各民族和种族的定居环境不同，包括地理环境、自然条件以及社会条件等存在差异；
（4）各民族和种族间的医疗卫生质量和医疗水平不同。

表3 美国2004-2008年不同种族癌症年龄调整发病率（1/10万）
5、婚姻与家庭婚姻状况由于近亲婚配、精神、怀孕、分娩、哺乳、性生活、遗传等原因对人的健康有很大影响，尤其对女性健康有明显影响。

而由于家庭成员的数量、年龄、性别、免疫水平、文化水平、风俗习惯、嗜好不同对疾
病分布频率也会产生影响。

某些疾病还具有家庭聚集性，研究家庭集聚现象有下列意义：
（1）研究遗传因素与环境因素在发病中所起作用；
（2）闸明疾病流行特征；
（3）评价防疫措施效果。

6、行为生活方式人类各种疾病的发生与其行为密切相关，健康行为有益于促进人群健康水平，吸烟、酗酒、吸毒、性乱等不良行为可增加某些疾病发生的危险。

国内、外研究显示吸烟与多种疾病的发生有密切关系，吸烟者的肺癌、喉癌、咽癌、食管癌、膀胱癌等疾病的死亡率均高于不吸烟者，而且存在剂量-反应关系。

饮酒是肝硬化、高血压、脑出血等疾病的危险因素。

同性恋、不良性行为是性传播疾病的主要传播途径。

宗教信仰对人群生活方式会产生一定影响，不同人群因宗教信仰不同，其生活方式也有明显差异，疾病的分布频率也呈现显著的差别。

（二）地区分布
疾病在不同地区的分布特征反映出致病因子在这些地区作用的差别，根本的原因是由于疾病的危险因素的分布和致病条件不同所造成的。

疾病频率在国家间及国家内不同地区间和城乡之间的分布存在差别，某些疾病存在地区聚集性。

1、国家间及国家内不同地区的分布，包括两种：
（1）疾病在不同国家间的分布：某些疾病呈世界范围流行，但不同国家流行强度差异较大。

传染病和慢性非传染病均可呈现国家间分布的差异性。

比如食管癌呈世界范围分布，国际癌症研究中心（IARC）作为WHO的机构，在可估计全球癌症负担和检测地区分布及变化趋势，Globocan是其数据库之一，它发布了182个国家和地区的癌症流行情况，图7为男性食管癌的世界范围分布情况，发病率差别较大，中国属高发病率国家。

图7 男性食管癌年龄调整发病率（1/10万）（GLOBOCAN，2010）
（2）疾病在同一国家内不同地区的分布：疾病在同一国家不同地区的分布存在明显差异，如我国血吸虫流行区分布于长江流域及其以南的江苏、浙江、安徽、江西、福建、上海、湖南、湖北、广东、广西、云南、四川12个省、自治区、直辖市。

经过五十余年的有效防治，至2003年，已有广东、上海、福建、广西、浙江5个省（市、区）阻断了血吸虫病的传播；然而仍有7个省（市、区）110个县尚未控制流行，见表4。