外科补液与肠外营养支持

病例1的补液方案 病例 的补液方案
1. 生理量 生理量2000ml（其中 （其中5%GNS 500ml） ） 2.已丧失量 中度等渗性失水 已丧失量:中度等渗性失水 已丧失量 其中5%GNS 450ml） 45kg×4% ×1000 ×1/2=900ml （其中 × ） 3.额外丧失量：700ml+ 200ml=900ml 额外丧失量： 额外丧失量 胃液、引流液共700ml （其中 其中5%GNS 460ml） 胃液、引流液共 ） 体温升高1℃ 体温升高 ℃:2000 × 10%=200ml（其中 （其中5%GNS 100ml） ） 总液体量： 总液体量： 2000ml+ 900ml+ 900ml=3800 ml 其中 5%GNS: 500+450+460+100=1510ml→1500ml 葡萄糖+氨基酸 脂肪乳剂 其它=3800-1500=2300ml 葡萄糖 氨基酸+脂肪乳剂 其它 氨基酸 脂肪乳剂+其它
术后脂肪代谢
脂肪氧化增加 脂肪廓清加快 加速利用脂肪
葡萄糖注射液→提供基本的能量 复方氨基酸注射液→提供氮源 脂肪乳剂→提供了高的能量 双能源→能量供应更合理
营养支持效果明显提高! 营养支持效果明显提高
营养支持方法
肠内营养（EN） 肠内营养（EN） 肠外营养（PN） 肠外营养（PN） PN + EN
生理需要量（全补）：补液量2000ml， ）：补液量 ⑴ 生理需要量（全补）：补液量 ， 其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正 其中生理盐水或平衡盐溶液 ， 常者每日补10%KCl 30ml。 常者每日补 。 额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、 ）：有无消化液丧失 ⑵额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、 发热、出汗、非显性失水和多尿等。 发热、出汗、非显性失水和多尿等。 已损失量（先补一半）：有无缺水、 ）：有无缺水 ⑶已损失量（先补一半）：有无缺水、低 钠血症及其程度，根据前述方法补充。 钠血症及其程度，根据前述方法补充。 ⑷ 如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡 紊乱，应先给予纠正。 紊乱，应先给予纠正。
病例1的补液方案 病例 的补液方案? 总液体量： 总液体量：? 5%糖盐水：? 糖盐水： 糖盐水 10%糖水：? 糖水： 糖水 10%KCl：? ： 复合氨基酸溶液: 复合氨基酸溶液 ? 脂肪乳剂： 脂肪乳剂： ? 其它液体： 其它液体： ?
生理需要量
总液体量2000ml 总液体量
氯化钠4.5克→5%GNS或平衡盐溶液 或平衡盐溶液500ml 氯化钠 克 或平衡盐溶液 10%KCl 30ml 余用其它液体:糖 其它 余用其它液体 糖+其它
男性， 岁 直肠癌行Miles手 男性，49岁。直肠癌行 手 术后第2天 术后第 天 体重60kg 体重 昨天尿量2100ml，引出胃液 ， 昨天尿量 100ml，腹腔引流液 ，腹腔引流液200ml T38 ，P84bpm，Bp ， Na+ 135mmol/L，K+ 生 ， 4.3mmol/L,Cl- 106mmol/L,Tco 24mmol/L,Glu 13.5mmol/L ? ? 液体量 ml kcal
PN常用适应证(2) PN常用适应证(2) 常用适应证
(6)慢性严重腹泻 慢性严重腹泻 (7)中重度急性胰腺炎 中重度急性胰腺炎 (8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者 肿瘤大剂量化疗或放疗， 肿瘤大剂量化疗或放疗 (9)炎性肠道疾病 炎性肠道疾病 (10)严重的妊娠反应或神经性厌食 严重的妊娠反应或神经性厌食
病例1的补液方案 病例 的补液方案
总热卡： 总热卡：45 kg×30=1350kcal ×
葡萄糖：1350kcal ×60%=810kcal→200克 葡萄糖 克 其中 5%GNS 1500ml →75克 克 余125克糖可用 克糖可用25% GS 300ml+10% GS500ml=800ml 克糖可用 脂肪乳剂： 1350kcal ×40%=540kcal →60克 脂肪乳剂： 克 →10%脂肪乳 脂肪乳500ml 脂肪乳 氨基酸： × 克氮→11.25×6.25=70克氨基酸 氨基酸：45×0.25=11.25克氮 克氮 × 克氨基酸 →7%氨基酸 氨基酸1000ml(10%AAco700ml) 氨基酸 10%KCl: 30ml（生理）+7ml（引流）+13ml（PN）=50ml （生理） （引流） （ ） 其它: 胰岛素（ ～ 单位）、多种维生素等 单位）、 其它 胰岛素（20～40单位）、多种维生素等 葡萄糖+氨基酸 脂肪乳剂 其它=800+700~1000+500≈2300ml 葡萄糖 氨基酸+脂肪乳剂 其它 氨基酸 脂肪乳剂+其它
已丧失量
有无失水 轻度（体重4%） 轻度（体重 ） 中度（体重6% ） 中度（体重 重度（体重7% ） 重度（体重 补什么液体 等渗性： 等渗性：补糖盐各半 高渗性： 高渗性：暂不补盐水 低渗性： 低渗性：按缺钠程度计算 当天只补1/2量 当天只补 量
特殊的已丧失量
有无低血钾： 有无低血钾：要按照补钾原则 有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱 有无代谢性酸中毒： 也是先补1/2量 也是先补 量
PN的适应症 的适应症
不能或不宜进食 >5-7天 天 消化吸收功能障碍 尤其是已存在营养不良者
PN常用适应证(1) PN常用适应证(1) 常用适应证
(1)大手术的围手术期 大手术的围手术期 (2)消化道外瘘：ＴＰＮ增加营养，瘘出 消化道外瘘： 增加营养， 消化道外瘘 ＴＰＮ增加营养 瘘出↓ (3)短肠综合征：小肠切除 短肠综合征： 短肠综合征 小肠切除>70% 早期需 TPN ， TPN→EN (4)胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻 胃肠道梗阻： 胃肠道梗阻 食道、贲门、 (5)严重创伤：严重感染、严重烧伤 严重创伤： 严重创伤 严重感染、 多发创伤
病例1 病例
女性， 岁 胃癌行全胃切除术后第3天 女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第 天 消瘦，体重 消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 ，皮肤稍干燥、舌稍干、 昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色 ，胃管引出肠液 昨天尿量 ， 液体200ml 液体 T38℃，P80bpm，Bp16/10kPa ℃ ， 血生化： 血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl， 105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L 问题:请制定本病例的 小时补液方案 问题 请制定本病例的24小时补液方案 请制定本病例的
额外丧失量
胃肠液： 补盐 补盐， 胃肠液：2/3补盐，每1000ml补10%KCl10ml 补 胆汁：参照上述， 胆汁：参照上述，注意补碱 引流液：参照上述，注意补胶体物质 引流液：参照上述， 发热：每升高1度补生理量的 度补生理量的10%，糖盐各半 发热：每升高 度补生理量的 ， 出汗：中度补500ml，糖盐各半 出汗：中度补 ， 气管切开：每天1000ml糖水 气管切开：每天 糖水
加 入 三 升 袋
谢谢大家！ 谢谢大家！
几类腹部手术后的氮丢失
平均氮丢失（ ） 平均氮丢失（g） 腹股沟疝修补术 阑尾炎腹腔感染 胃次全切除术 复杂胆囊切除术 溃疡病穿孔修补术 全胃切除术 18 49 54 114 136 175
氮源（氨基酸） 氮源（氨基酸）
减轻术后负氮平衡 氮供给量为0.25～0.30g/kg/day 氮供给量为0.25～ 0.25 热氮比为：100～150kcal： 热氮比为：100～150kcal：1g 氨基酸一般不作为能量物质来考虑
总能量供给
能量的供应要适当 “静脉高营养”的提法已不合理 静脉高营养” 术后营养总能量供给一般为 30～ 30～35kcal/kg/day 非蛋白热卡(NPC)25～ 非蛋白热卡(NPC)25～30kcal/kg/day (NPC)25
PN中的热量分配 中的热量分配
非蛋白热卡(NPC):占85% 占 非蛋白热卡 碳水化合物（ ）：占 碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d） （ ） 脂肪（乳化脂肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d） 脂肪（乳化脂肪）：占 ）： （ ） 蛋白质（氨基酸）：15% （50-80g/d） 蛋白质（氨基酸）： ）： ） 热氮比：100-150kCal：1gN 热氮比： ： 糖脂比： ： 糖脂比：7：3→5：5 ：
PN时要增加钾的补充， 时要增加钾的补充， 时要增加钾的补充 尤其是应用胰岛素者 一般每供给热卡1000kcal， ， 一般每供给热卡 增加补氯化钾1g 增加补氯化钾

病 例1
女性， 岁 胃癌行全胃切除术后第2天 女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第 天 消瘦，体重 消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 ，皮肤稍干燥、舌稍干、 昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色 ，胃管引出肠液 昨天尿量 ， 液体200ml 液体 T38℃，P80bpm，Bp16/10kPa ℃ ， 血生化： 血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl， 105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L 问题:请制定本病例的 小时补液方案 问题 请制定本病例的24小时补液方案 请制定本病例的
其它营养物质 Ca、Mg、P 、 、 多种维生素 水溶性、 水溶性、脂溶性 微量元素
全营养混合液（ 全营养混合液（TNA）输注 ）
是目前医院内或家庭肠外营养治疗的 一种非常成功的方法 又称“全合一” one） 又称“全合一”（all in one） 三合一” one） 是“三合一”（three in one）的发展 TNA含有PN所需的大多数营养素 含有PN TNA含有PN所需的大多数营养素 可按患者的个体化需要量配制 既可经中心静脉又可经外周静脉输注
糖代谢紊乱
手术应激
神经内分泌系统
儿茶酚胺、 儿茶酚胺、糖皮质激素 生长激素、 生长激素、胰高血糖素 抗利尿激素
胰岛素抵抗
高血糖
糖利用率、 糖利用率、糖耐量 糖异生
脂肪乳剂
能量密度较高(9kcal/g) 能量密度较高(9kcal/g)
是较理想的术后能源
有10%、20%、30% 10%、20%、
LCT：常用， LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏 MCT/LCT：肝病、 MCT/LCT：肝病、危重病等
糖的供给
100g葡萄糖已有较理想的节氮效应 100g葡萄糖已有较理想的节氮效应 200g稍微进一步减少术后氮排出 200g稍微进一步减少术后氮排出 一般不超过300g/d 一般不超过300g/d 1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal 1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal 葡萄糖代谢产生热卡 必要时加用胰岛素（ 必要时加用胰岛素（5～10g：1单位） 10g： 单位）
病例2 病例
摘要
医生当天的医嘱 5%GNS 1000 ml 10%GS 1000 ml 25%GS 300 ml 8.5%氨基酸 250ml 氨基酸 20%脂肪乳 250 ml 脂肪乳 10%KCl 40 ml 100 ml Insulin 46 u 0.5%Flagyl 300ml 5%GS 500ml+
营养支持 近30年一大医学进展 30年一大医学进展
腹部手术
热卡需求量增加10%～ 热卡需求量增加10%～30% 10% 氮需求量增加50%～100% 氮需求量增加50%～ 50%
每天总能量和氮需要量
正常 能量（kCal/kg） 25 ） 氮量（g/kg） 0.15 ） 中度增加 30-35 0.2-0.3 大量增加 >40？ ？ >0.4？ ？
外科补液与 肠外营养支持
外科补液
每日补液量
生理需要量 额外丧失量 已丧失量
补液方案的制定
每日补液总量:生理需要量、 每日补液总量 生理需要量、已丧失量 生理需要量 和额外丧失量三个部分。 和额外丧失量三个部分。 还要根据患者的营养状况和手术创伤 的程度，考虑是否给予营养支持。 的程度，考虑是否给予营养支持。 补液成份包括： 补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳 酸氢根和能量等。 酸氢根和能量等。