护理文书书写规范(包含电子护理文书)PPT课件
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护理文书 书写规范
王进菊
-
1
现状
近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明 医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的 一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法 律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。
《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观 资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医 疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应 的法律责任。
-
2
要求归入病历的护理文书
体温单 医嘱单 护理评估单、 患者入院告知书 健康宣教单 护理记录单 手术护理记录单、手术病人交接记录单 风险评估单 产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、分娩记录单
-
3
规范护理文书书写的重要性
1.完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。 2.规范的护理记录是维护护患双方合法权益。 3.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出
-
14
高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温 录入电脑，自动生成降温显示，即在降温前体温 的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线 与降温前体温相连。
加测体温的录入：可按测体温的时间录入，生成 体温单。
-
15
③≦ 35℃为体温不升，体温不升时，在 下注释栏录入 “不升”，前后体温不相 连！
客观 就是将病人所患疾病实实在在的反映出来 真实 是把对病人的观察、护理措施用医学术语
描述，真实记录，杜绝伪造记录！！
准确 指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，
尤其是病人主诉
及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能
漏记，需保证记录的实效性。
完整 楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格
电子体温单整体录入，省时省力；
异常体温提醒：在其他选项，输入最近3天内 37.5℃以上，点击查询，即可自动搜索出异常体 温；但不能搜索出正常范围内的体温，不能作为 挑体温的依据。
每周需测录1次体重；
有过敏史或药物过敏者填写药物名称，2种以上 药物过敏者填多种药物；皮试过敏也要在相应日 期药物过敏栏填写药物名称，并在床尾悬挂警示 标示！
④体温若突然上升或下降与病情不符时 应给予复测，必要时守在病人身边测量。 电子体温单前后2次体温相差1度，会出 现异常体温提醒符号。
-
16
⑤测体温时若患者不在，回来后要及时补测，画 在相应时间栏内，如果长时间离院或请假时，体 温单上不要注明外出或请假字样，在护理记录单 上记录外出时间和返回时间，超过24小时者前后 体温不相连。24小时以内者，前后体温相连。
-
12
手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数
手术（分娩）当日为术日，术后次日为术 后第1天；在上注释栏选择“手术或分娩”； 电子体温单不会自动记录术后日期，需手 动录入，直至14日。
住院期间行第二次手术，则在手术当日填 写“手术2”，次日为手术后第一日，填写 “1/2”，以后依次填写至“14/2”日为止。
电子体温单下拉菜单中，点击“正常”，则前后 体温相连，取消“正常”，则前后体温不相连。
-
17
“脉搏或心率”的记录： 将每次测得的脉搏或心率，录入到
体温单相应时间栏内。
①脉搏以红点“●”表示，心率以 红圈“○”表示，相邻脉搏或心率 之间用红线相连。
-
18
②脉搏短绌时： 录入同时间测量的脉搏和心率
分娩记录单
-
9
体温单书写内容及要求
-
10
体温单书写内容包括：
患者姓名、性别、年龄、入院日期、 科室、床号、住院号、手术后日数， 入/出院、分娩、转科或死亡时间， 体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、 出入量、身高、体重、过敏药物等。
-
11
体温单电子录入：只要录入数据准确完整，自动 生成体温单；
相邻脉搏之间、相邻心率之间以及 同一时间的脉搏和心率之间均用红 线相连。
-
19来自百度文库
③当脉搏与体温重叠时，蓝“×”表 示体示温，红“○”画于其外,如相 邻两次的体温与脉搏均重叠时，中 间用红线相连。
-
6
记录日期统一采用公历制，按“年、
月、日”顺序书写；时间记录采用24小时
计时制。如2014.1.10 16:00
护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字 书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字， 如二级护理。
-
7
护理文书应当按照规定的内容 书写，书写人员应当签全名。
实习、进修、未注册护士书写的记录要有 有资质的带教护士审阅、修改并复签名（带 教老师姓名／学生姓名，保证签名及时，杜 绝代签字），依法执业！！修改用笔要与书 写用笔一致。
护士长定期要对护理文书进行审阅，用红 色笔修改和签名。
-
8
护理文书书写内容包括
体温单 医嘱单（长期、临时） 护理记录单（重症护理记录单、一般护理记录单）、手
术护理记录单、手术病人交接记录单 转科病人交接记录本 护理评估单、患者入院告知书、风险评估单 护士交班本 健康教育实施单 输液卡、翻身卡、吸氧卡 产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、
了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措 施更有侧重点。 4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进 护理学科的发展。 5.规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量， 保障了护理安全。 6.规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护 理资料，为医疗诊治提供证据。
-
4
护理文书书写原则
逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录 后签全名。
-
5
护理文书书写的基本要求
使用中文和医学术语； 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准
确，语句通顺，标点正确； 书写过程中如出现错字时，应当用同色笔双横线
划在错字上，正确书写，每页修改不得超过三处。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 迹。 数字、时间、姓名禁止修改。
-
13
1、“体温/脉搏”栏的书写规范
在“40℃～42℃”之间，在上注释栏内纵
行录入“入院、转入、分娩、死亡”时间。时间
记录精确到 “分”，要与医师记录一致，用中文
书写，数字用汉字，不能用阿拉伯数字。转出科
室不需要录“转出时间”，“转入时间”由转入
科室填写，出院可不注明时间。
体温单的入院时间要和入院评估单、医师记录一 致。
王进菊
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现状
近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明 医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的 一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法 律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。
《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观 资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医 疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应 的法律责任。
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要求归入病历的护理文书
体温单 医嘱单 护理评估单、 患者入院告知书 健康宣教单 护理记录单 手术护理记录单、手术病人交接记录单 风险评估单 产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、分娩记录单
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规范护理文书书写的重要性
1.完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。 2.规范的护理记录是维护护患双方合法权益。 3.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出
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高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温 录入电脑，自动生成降温显示，即在降温前体温 的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线 与降温前体温相连。
加测体温的录入：可按测体温的时间录入，生成 体温单。
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③≦ 35℃为体温不升，体温不升时，在 下注释栏录入 “不升”，前后体温不相 连！
客观 就是将病人所患疾病实实在在的反映出来 真实 是把对病人的观察、护理措施用医学术语
描述，真实记录，杜绝伪造记录！！
准确 指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，
尤其是病人主诉
及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能
漏记，需保证记录的实效性。
完整 楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格
电子体温单整体录入，省时省力；
异常体温提醒：在其他选项，输入最近3天内 37.5℃以上，点击查询，即可自动搜索出异常体 温；但不能搜索出正常范围内的体温，不能作为 挑体温的依据。
每周需测录1次体重；
有过敏史或药物过敏者填写药物名称，2种以上 药物过敏者填多种药物；皮试过敏也要在相应日 期药物过敏栏填写药物名称，并在床尾悬挂警示 标示！
④体温若突然上升或下降与病情不符时 应给予复测，必要时守在病人身边测量。 电子体温单前后2次体温相差1度，会出 现异常体温提醒符号。
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⑤测体温时若患者不在，回来后要及时补测，画 在相应时间栏内，如果长时间离院或请假时，体 温单上不要注明外出或请假字样，在护理记录单 上记录外出时间和返回时间，超过24小时者前后 体温不相连。24小时以内者，前后体温相连。
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手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数
手术（分娩）当日为术日，术后次日为术 后第1天；在上注释栏选择“手术或分娩”； 电子体温单不会自动记录术后日期，需手 动录入，直至14日。
住院期间行第二次手术，则在手术当日填 写“手术2”，次日为手术后第一日，填写 “1/2”，以后依次填写至“14/2”日为止。
电子体温单下拉菜单中，点击“正常”，则前后 体温相连，取消“正常”，则前后体温不相连。
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“脉搏或心率”的记录： 将每次测得的脉搏或心率，录入到
体温单相应时间栏内。
①脉搏以红点“●”表示，心率以 红圈“○”表示，相邻脉搏或心率 之间用红线相连。
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②脉搏短绌时： 录入同时间测量的脉搏和心率
分娩记录单
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体温单书写内容及要求
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体温单书写内容包括：
患者姓名、性别、年龄、入院日期、 科室、床号、住院号、手术后日数， 入/出院、分娩、转科或死亡时间， 体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、 出入量、身高、体重、过敏药物等。
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体温单电子录入：只要录入数据准确完整，自动 生成体温单；
相邻脉搏之间、相邻心率之间以及 同一时间的脉搏和心率之间均用红 线相连。
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19来自百度文库
③当脉搏与体温重叠时，蓝“×”表 示体示温，红“○”画于其外,如相 邻两次的体温与脉搏均重叠时，中 间用红线相连。
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记录日期统一采用公历制，按“年、
月、日”顺序书写；时间记录采用24小时
计时制。如2014.1.10 16:00
护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字 书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字， 如二级护理。
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护理文书应当按照规定的内容 书写，书写人员应当签全名。
实习、进修、未注册护士书写的记录要有 有资质的带教护士审阅、修改并复签名（带 教老师姓名／学生姓名，保证签名及时，杜 绝代签字），依法执业！！修改用笔要与书 写用笔一致。
护士长定期要对护理文书进行审阅，用红 色笔修改和签名。
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护理文书书写内容包括
体温单 医嘱单（长期、临时） 护理记录单（重症护理记录单、一般护理记录单）、手
术护理记录单、手术病人交接记录单 转科病人交接记录本 护理评估单、患者入院告知书、风险评估单 护士交班本 健康教育实施单 输液卡、翻身卡、吸氧卡 产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、
了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措 施更有侧重点。 4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进 护理学科的发展。 5.规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量， 保障了护理安全。 6.规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护 理资料，为医疗诊治提供证据。
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护理文书书写原则
逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录 后签全名。
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护理文书书写的基本要求
使用中文和医学术语； 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准
确，语句通顺，标点正确； 书写过程中如出现错字时，应当用同色笔双横线
划在错字上，正确书写，每页修改不得超过三处。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 迹。 数字、时间、姓名禁止修改。
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1、“体温/脉搏”栏的书写规范
在“40℃～42℃”之间，在上注释栏内纵
行录入“入院、转入、分娩、死亡”时间。时间
记录精确到 “分”，要与医师记录一致，用中文
书写，数字用汉字，不能用阿拉伯数字。转出科
室不需要录“转出时间”，“转入时间”由转入
科室填写，出院可不注明时间。
体温单的入院时间要和入院评估单、医师记录一 致。