NMOSD诊治进展

推荐用法：国外用量7.5-25mg/周，注意补充叶酸。
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米托蒽醌 作用机制：阻断拓扑异构酶II，抑制LC和巨噬细胞发育，抑制B细胞活 化。 推荐用法：10-12mg/㎡，igtt，qm×3；后期用量10-12mg/㎡，igtt， q3m×3；用药总量要小于72-100mg/㎡。 主要副作用：心脏毒性、药物相关白血病。 副作用处理：注意药物累积量，注意监测LVEF。
主要副作用：粒细胞减少、胃肠道反应、感染。 副作用处理：定期监测血常规和肝肾功能，平衡疗效与副作用关系， 调整剂量。
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利妥昔单抗 作用机制：抗CD20，清除B细胞。 主要作用： 小规模观察 ↓ARR

推荐用法：无统一方法、缺乏相应监测指标。国外推荐 375mg/ ㎡， igtt ，qw ×4w ；或 1g ， igtt ，q2w ，共2 次。国内推荐 500mg ， igtt ， q5m；或100mg，igtt，qw×4w，6-12月后根据情况重复。 主要副作用：感染、心血管衰竭、PML (非NMO）。
》血浆置换

作用机制：去除AQP4-IgG和炎性细胞因子。 适应症：重症、激素冲击无效。 推荐用法：每日或隔日1次，共5-7次，每次用血浆1-2L。
26
NMOSD急性期治疗
》IVIG

适应症：激素冲击无效或无法耐受激素治疗者，如孕妇。 推荐用法：0.4g/kg/d，igtt，qd×5d。

米托蒽醌
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NMOSD预后

临床表现比MS严重，可致全盲或截瘫等严重残疾； 发病5年内，50%复发患者不能独自行走，32%死于呼吸衰竭； 预后不良因素：存在其他自身免疫疾病、发病前2年高复发率、首次发 作后运动功能恢复差ຫໍສະໝຸດ Baidu。
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谢 谢！
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硫唑嘌呤(AZA) 作用机制：阻断腺/鸟嘌呤合成，抑制LC增值。 推荐用法：开始时与激素合用，剂量为2-3mg/kg/d，并根据中国患者 调整。 主要作用：
》提出基础

NMO与NMOSD在疾病生物学特性和治疗方面无显著差异 绝大部分血清NMO-IgG阳性局限型NMO最终发展为NMO。
》将NMO纳入NMOSD，并制订新的诊断标准。
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2015版NMOSD诊断标准
成人NMOSD诊断标准（2015）
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2015版NMOSD诊断标准
成人NMOSD诊断标准（2015）
副作用处理：定期监测血常规和肝肾功能，TPMT基因筛查。
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吗替麦考酚酯 作用机制：抑制鸟嘌呤核苷酸合成，从而抑制LC增值。 主要作用： Jacob A,et al,et al,2009: 回顾性研究、n=24、观察: 28月 ↓ARR： 1.28 → 0.09


推荐用法：国外用量0.75-3g/天；国内用量1-1.5g/天。

Costanzi C,et al,2011: 回顾性研究、n=99、观察: 22月
↓ARR：2.2 → 0.52 Bichuetti DB,et al,2010;& Sahraian MA,et al,2011: ↓ARR: >50% 主要副作用：骨髓抑制、肝损、脱发、停经。
急性脑干综合征
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2015版NMOSD诊断标准
》诊断标准解读

分层诊断：AQP4-IgG阳性标准、AQP4-IgG阴性标准。 AQP4-IgG阳性诊断标准：
较前简化，仅需一个核心临床特征即可；
纳入4个新的核心临床特征：最后区综合征、急性脑干综 合征、急性间脑综合征、症状性大脑综合征 有可能临床上无视神经炎和脊髓炎，但颅内有典型病灶 亦被确诊。

1999年由Wingerchuk等回顾分析71例NMO患者后提出 第一个NMO诊断标准

对NMO是MS亚型提出质疑与挑战。
4
NMOSD概念及诊断标准的演变
》2004年发现NMO-IgG

Lennon 在一组NMO患者血清中发现NMO-IgG/AQP4-IgG

确认NMO是不同于MS的一个独立疾病。
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NMOSD作用机制
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NMOSD急性期治疗
》目标

加快恢复

最大程度减少神经功能缺损
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NMOSD急性期治疗
》主要药物


糖皮质激素
血浆置换 IVIG 环磷酰胺
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NMOSD急性期治疗
》糖皮质激素

使用原则：大剂量冲击、缓慢递减、小剂量长期维持
推荐用法：
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NMOSD急性期治疗

脊髓炎症状：可为横断性或播散性，症状常在几天内加 重或达到高峰，表现为双下肢瘫痪、双侧感觉障碍和尿 潴留，且程度较重。Lhermitte征、痛性肌痉挛、根性疼 痛也较为常见。
视神经炎：可为单侧或双侧受累。多起病急，进展快， 视力下降可致失明。。

3
NMOSD概念及诊断标准的演变
》1999年：复发型NMO
5
NMOSD概念及诊断标准的演变
》2006年将NMO-IgG纳入诊断标准

Wingerchuk等提出NMO修订诊断标准
6
NMOSD概念及诊断标准的演变
》2007：提出NMOSD概念

Wingerchuk等提出NMOSD的概念 以血清NMO-IgG为标志，包括NMO和NMO相关疾病。
7
2015版NMOSD诊断标准

合并系统性自身免疫病者，有助于NMOSD的诊断。 摒弃OSMS概念：OSMS与NMO实为一个病。
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2015版NMOSD诊断标准
》诊断标准解读

单时相NMOSD： 5-10%患者为单时相NMOSD 目前无确切定义，建议首次发作 ≥5 年无临床复发可以考虑；目前 无确切指标以区分单时相和复发型 NMOSD，但AQP4－IgG阳性者较阴性 者易复发 AQP4-IgG阳性者即使长期无复发，但因处于不确定复发风险，建议 予预防复发治疗。

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环磷酰胺(CTX) 作用机制：细胞毒烷化剂。 推荐用法：400-600mg，igtt，qw-q2w，总量不超过10-15g。 主要副作用：骨髓抑制、出血性膀胱炎、肝酶升高等。 副作用处理：定期监测血/尿常规、肝肾功能，输液当天应注意多饮水 。
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甲氨蝶呤作用机制：抑制叶酸依赖性酶，从而抑制嘌呤、胸腺嘧啶合 成。 主要作用： Kitley J,et al,2013: n=14、13例合用其他药物、观察: 21.5月 ↓ARR： 1.39 → 0.18
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2015版NMOSD诊断标准
》AQP4-IgG阴性的NMOSD或未能检测AQP4-IgG的NMOSD
附加的MRI必要条件

最后区综合征：要求伴发延髓背侧和最后区病灶。
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2015版NMOSD诊断标准
》AQP4-IgG阴性的NMOSD或未能检测AQP4-IgG的NMOSD
附加的MRI必要条件

附加的MRI必要条件

急性视神经炎
头MRI正常或仅有非特异性白质病变或视神经MRI显示T2高信号病灶 或Gd+病灶>1/2视神经长度或病变累及视交叉。
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2015版NMOSD诊断标准
》AQP4-IgG阴性的NMOSD或未能检测AQP4-IgG的NMOSD
附加的MRI必要条件

急性脊髓炎
MRI髓内病灶 ≥3 个椎体节段或既往有急性脊髓炎病史者局灶性脊 髓萎缩病灶 ≥3 个椎体节段。
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2015版NMOSD诊断标准
》核心临床特征2

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视神经炎 急性脊髓炎 最后区综合征（其它原因不能解释的呃逆或恶心和呕吐发作） 急性脑干综合征 症状性睡眠发作或急性间脑综合征伴NMOSD典型的间脑MRI病灶
症状性大脑综合征伴NMOSD典型的脑病变。
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2015版NMOSD诊断标准
视神经脊髓炎（谱系疾病） 诊治进展
神经内科 王敏
1
NMOSD概念及诊断标准的演变

1894年：NMO、单时相


由Devic提出，又称为Devic病
传统NMO：双侧视神经炎与脊髓炎同时或在短期 (发作间隔 ≤1 月)内相继发生的单时相疾病 被认为是多发性硬化 (MS) 的一种亚型。

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NMOSD概念及诊断标准的演变
》NM0SD典型脑部病变

皮层下病变
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2015版NMOSD诊断标准
》NMOSD典型脑部病变

胼胝体病变
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2015版NMOSD诊断标准
》NMOSD典型脑部病变

皮质脊髓束病变
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2015版NMOSD诊断标准
》NMOSD典型脑部病变

室管膜周病变
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2015版NMOSD诊断标准
》AQP4-IgG阴性的NMOSD或未能检测AQP4-IgG的NMOSD
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2015版NMOSD诊断标准
》诊断标准解读

AQP4-IgG阴性或无法检测诊断标准：较阳性标准严格 2个核心临床特征，且至少一个为ON、LETM或最后区综合征； 2个核心临床特征符合空间多发； 附加MRI必要条件。

AQP4-IgG检测： 强调应用基于细胞的检测方法，不推荐ELISA法； 抗体水平可随免疫治疗而变化，因此对于阴性患者建议复发时治疗 前复检
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NMOSD急性期治疗
》环磷酰胺（CTX）

适应症：激素冲击效果不佳、经济条件差者。
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NMOSD缓解期治疗
》目标

减少复发 延缓神经功能缺损进展。
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NMOSD缓解期治疗
》主要药物

一线药物

二线药物 环磷酰胺(CTX) 甲氨蝶呤
硫唑嘌呤（AZA）
吗替麦考酚酯（MMF） 利妥昔单抗（CD20）