ITP诊治进展培训讲义
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-- 非免疫性：再障、MDS、脾亢、DIC、TTP等
诊断要点
• 特殊实验室检查：
血小板抗体检测（MAIPA法和流式微球法）
检测抗原特异性自身抗体的特异性较高 鉴别免疫性与非免疫性血小板减少
血小板生成素（TPO）不作为常规检测
有助于鉴别ITP与不典型AA或低增生性MDS
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Estimated annual rate of bleeding according to age group
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慢性 ITP病理生理: 血小板生成减少及破坏增多
巨噬细胞清除血细胞
• 血小板破坏增多
– 自身抗体与血小板抗原结合6,7
– 携带抗体的血小板与肝脾巨噬细胞结合并被破坏，无法发挥正常生
提纲
1. 概述 2. 诊断要点 3. 治疗原则与方案 4. 疗效判断
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概述
• 获得性自身免疫性出血性疾病 • 占出血性疾病1/3，60岁以上老年人高发 • 皮肤黏膜出血为主，出血风险随年龄增加 • 部分患者没有出血症状 • 患者可有明显乏力症状
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诊断要点——疾病分期与分型
• 新诊断ITP：确诊后3个月以内 • 持续性ITP：确诊后3～12个月血小板持续减少 • 慢性ITP：血小板减少持续超过12个月 • 重症ITP：血小板＜10×109/L，出血症状 • 难治性ITP：①进行诊断再评估仍然确诊为ITP
②脾切除无效或复发
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理功能6,7
• 血小板生成减少
– 自身免疫抗体与巨核细胞和其前体细胞上的抗原结合，导致细胞严
重损伤和无效血细胞生成 1-5
– 慢性ITP患者体内巨核细胞形态和功能异常，最终导致细胞凋亡2
慢性 ITP骨髓中巨核细胞增多
1. Gernsheimer T. Blood Rev.2002;16:7-8. 2. Leissinger CA.Curr Opin Hematol.2001;8:299-305. 3. Houwerzijl EJ, et al. Blood.2004;103:500-506. 4. McMillan R, Nugent D. Int J Hematol.2005;81:94-99. 5. McMillan R, et al. Blood.2004;103:1364-1369. 6.Cines DB, Blanchette VS. N Engl J Med. 2002;346:995-1008. 7. Mead AJ, et al. Hematology.2003;8:345-357.
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紧急治疗
重症ITP（血小板计数＜10×109/L），活动性 出血或需要急诊手术
方案：
•血小板输注 •IVIg[1.0 g/(kg•d)×1～2天]和/或甲基强的松龙(1.0 g/d×3天)
•促血小板生成药物
•重组人活化因子Ⅶ（rhFⅦa）
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新诊断ITP的一线治疗
诊断要点
• 至少2次血小板计数减少，形态无异常 • 脾脏一般不增大 • 骨髓检查：巨核细胞增多/正常，成熟障碍 • 排除继发性血小板减少
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排除继发性血小板减少
– EDTA诱导的假性血小板减少 – 遗传/先天性血小板减少综合症 – 继发性血小板减少
-- 免疫性： 药物相关性血小板减少 病毒（HIV、HCV）相关性血小板减少 继发于自免病、淋巴增殖性疾病等血小板减少
ITP, 病理生理学及治疗策略：历史演变
血小板抗体导致ITP
Harrington 19513
cMPL配体Wendling
19946
ITP导致血小板生成受损11
- TPO水平 - 抗体抑制巨核细胞生长 - BM 形态学 (细胞凋亡)
1916 脾切除术1
1950s 类固醇2
1981 IVIg4
1990s 腹腔镜脾切除术5
1995 Rhu-TPO7
IVIg, 静脉注射免疫球蛋白; Plt, 血小板; Rhu; 人类基因重组; TPO, 促血小板生成素; TPO-r, 促血小板生成素受体
2001 利妥昔单抗8
Hale Waihona Puke Baidu
2008 TPO-R激动剂
获批10
2007 TPO-R激动剂9
1. Hitzrot JM. Ann Surg 1923;78:185–190; 2. Dameshek W. Ann NY Acad Sci 1959;82:924–938; 3. Harrington WJ et al. J Lab Clin Med 1951;38:1–10; 4. Imbach P et al. Lancet 1981;1:1228–1231; 5. Lefor AT et al. Surgery 1993;114:613–618; 6. Wendling F et al. Nature 1994;369:571–574; 7. Kato T et al. J Biochem 1995;118:229–236; 8. Stasi R et al. Blood 2001;98:952–957; 9. Kuter DJ. Blood 2007;109:4607–4616; 10. FDA safety announcement. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm280165.htm. Accessed 14 May 2013; 11. Stasi R & Newland A. Br J Haematol 2011;153:437–450
治疗原则
• 治疗原则 • 紧急治疗 • 新诊断ITP的一线治疗 • 成人ITP的二线治疗
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治疗原则
• 随访观察：血小板≥30×109/L，无出血表现，不从
事增加出血危险的工作或活动
• 增加出血风险的危险因素：
• 年龄和患病时间 • 血小板功能缺陷 • 凝血因子缺陷 • 未被控制的高血压 • 外科手术或外伤 • 感染 • 必须服用抗凝药物
诊断要点
• 特殊实验室检查：
血小板抗体检测（MAIPA法和流式微球法）
检测抗原特异性自身抗体的特异性较高 鉴别免疫性与非免疫性血小板减少
血小板生成素（TPO）不作为常规检测
有助于鉴别ITP与不典型AA或低增生性MDS
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慢性 ITP病理生理: 血小板生成减少及破坏增多
巨噬细胞清除血细胞
• 血小板破坏增多
– 自身抗体与血小板抗原结合6,7
– 携带抗体的血小板与肝脾巨噬细胞结合并被破坏，无法发挥正常生
提纲
1. 概述 2. 诊断要点 3. 治疗原则与方案 4. 疗效判断
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概述
• 获得性自身免疫性出血性疾病 • 占出血性疾病1/3，60岁以上老年人高发 • 皮肤黏膜出血为主，出血风险随年龄增加 • 部分患者没有出血症状 • 患者可有明显乏力症状
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诊断要点——疾病分期与分型
• 新诊断ITP：确诊后3个月以内 • 持续性ITP：确诊后3～12个月血小板持续减少 • 慢性ITP：血小板减少持续超过12个月 • 重症ITP：血小板＜10×109/L，出血症状 • 难治性ITP：①进行诊断再评估仍然确诊为ITP
②脾切除无效或复发
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理功能6,7
• 血小板生成减少
– 自身免疫抗体与巨核细胞和其前体细胞上的抗原结合，导致细胞严
重损伤和无效血细胞生成 1-5
– 慢性ITP患者体内巨核细胞形态和功能异常，最终导致细胞凋亡2
慢性 ITP骨髓中巨核细胞增多
1. Gernsheimer T. Blood Rev.2002;16:7-8. 2. Leissinger CA.Curr Opin Hematol.2001;8:299-305. 3. Houwerzijl EJ, et al. Blood.2004;103:500-506. 4. McMillan R, Nugent D. Int J Hematol.2005;81:94-99. 5. McMillan R, et al. Blood.2004;103:1364-1369. 6.Cines DB, Blanchette VS. N Engl J Med. 2002;346:995-1008. 7. Mead AJ, et al. Hematology.2003;8:345-357.
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紧急治疗
重症ITP（血小板计数＜10×109/L），活动性 出血或需要急诊手术
方案：
•血小板输注 •IVIg[1.0 g/(kg•d)×1～2天]和/或甲基强的松龙(1.0 g/d×3天)
•促血小板生成药物
•重组人活化因子Ⅶ（rhFⅦa）
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新诊断ITP的一线治疗
诊断要点
• 至少2次血小板计数减少，形态无异常 • 脾脏一般不增大 • 骨髓检查：巨核细胞增多/正常，成熟障碍 • 排除继发性血小板减少
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排除继发性血小板减少
– EDTA诱导的假性血小板减少 – 遗传/先天性血小板减少综合症 – 继发性血小板减少
-- 免疫性： 药物相关性血小板减少 病毒（HIV、HCV）相关性血小板减少 继发于自免病、淋巴增殖性疾病等血小板减少
ITP, 病理生理学及治疗策略：历史演变
血小板抗体导致ITP
Harrington 19513
cMPL配体Wendling
19946
ITP导致血小板生成受损11
- TPO水平 - 抗体抑制巨核细胞生长 - BM 形态学 (细胞凋亡)
1916 脾切除术1
1950s 类固醇2
1981 IVIg4
1990s 腹腔镜脾切除术5
1995 Rhu-TPO7
IVIg, 静脉注射免疫球蛋白; Plt, 血小板; Rhu; 人类基因重组; TPO, 促血小板生成素; TPO-r, 促血小板生成素受体
2001 利妥昔单抗8
Hale Waihona Puke Baidu
2008 TPO-R激动剂
获批10
2007 TPO-R激动剂9
1. Hitzrot JM. Ann Surg 1923;78:185–190; 2. Dameshek W. Ann NY Acad Sci 1959;82:924–938; 3. Harrington WJ et al. J Lab Clin Med 1951;38:1–10; 4. Imbach P et al. Lancet 1981;1:1228–1231; 5. Lefor AT et al. Surgery 1993;114:613–618; 6. Wendling F et al. Nature 1994;369:571–574; 7. Kato T et al. J Biochem 1995;118:229–236; 8. Stasi R et al. Blood 2001;98:952–957; 9. Kuter DJ. Blood 2007;109:4607–4616; 10. FDA safety announcement. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm280165.htm. Accessed 14 May 2013; 11. Stasi R & Newland A. Br J Haematol 2011;153:437–450
治疗原则
• 治疗原则 • 紧急治疗 • 新诊断ITP的一线治疗 • 成人ITP的二线治疗
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治疗原则
• 随访观察：血小板≥30×109/L，无出血表现，不从
事增加出血危险的工作或活动
• 增加出血风险的危险因素：
• 年龄和患病时间 • 血小板功能缺陷 • 凝血因子缺陷 • 未被控制的高血压 • 外科手术或外伤 • 感染 • 必须服用抗凝药物