面部瘢痕挛缩畸形修复术知情同意书

宁波XX医院

面部瘢痕挛缩畸形修复术知情同意书

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患者姓名：性别：年龄：

科室及病区：床号：ID号：

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尊敬的患者、患者家属、授权委托人：

您好！患者现患有疾病：，根据安目前病情可选择以下治疗法案：

在向患方说明各种治疗方案并告知利弊后，患者基于当前病情需哟啊，经慎重考虑，自愿选择性治疗。

就患方选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完成列出：

1、有关手术的情况；

1)由于个人审美观点不同和现行医疗水平有限，手术效果不一定能完全满足患者要求；

2)患者应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；

3)术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；

4)如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；

5)人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能手术也不能使两侧完全对称或一致。

2、手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生医疗意外及并发症但不限于：

1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，消除血肿等。

2）感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

3）瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄的高多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

4）可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

5）任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能存在副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、特殊风险：

1）术中损伤术区邻近组织器官（神经、血管等）造成术中、术后出血及术后感觉、功能障碍及血肿；

2）术后伤口感染、愈合不良，移植皮片坏死，需要长期换药甚至再次手术；

3）此次手术主要目的为切除、松解口鼻周围瘢痕组织，在一定程度上缓解患儿小口畸形及鼻畸形，改善患儿通气、张口困难的问题，并不能完全矫正口鼻畸形；

4）所移植皮片颜色与周围皮肤颜色不一致，可能遗留色素沉着或色素缺失；

5）术后可能会再次挛缩，影响外观、功能，需再次手术；

6）移植皮片周围及取片区均会遗留瘢痕，发生瘢痕增生，影响美观；

7）手术只能尽可能改善功能和外观，不可能完全恢复患者外观和功能。

我们在诊疗过程中将尽力预防以上风险或意外情况的发生，但就目前的医疗科学水平尚不能完全避免上述情况，一旦发生上述风险或意外情况，我们将会采取积极应对措施，但可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人会使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

告知人签名：_________________签名日期：_______年______月______日

患方意见：

1.医务人员已告知我所选择的_________________________治疗可能发生的风险和意外情况，且解答了我关于此次手术/治疗措施的相关问题。

2.我理解任何手术/治疗都存在风险，我自愿承担因手术/治疗带来的不良后果。

3.我同意在诊疗中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。

4.我理解我的经管医生会尽力积极治疗，但未许诺诊治百分之百成功。

5.我授权医师对诊疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

6.我明白我签署此知情同意书是告知我病情，我明白我签署同意书并非意味着我放弃我的合法权益，不意味着医院免责。

因此：我○同意○不同意行_____________________________治疗。

患者签名：______________________

患者家属或受托人签名：_______________与患者关系：______________ 患者无法签名的原因：______________________________

签名日期：_______年______月______日