四肢瘢痕挛缩畸形临床路径
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1、手术适应证：手及上肢上肢瘢痕的手术治疗多半在 瘢痕形成 6 个月以后进行。但对于可能造成严重关节畸形 的，宜早期进行手术治疗，防治瘢痕挛缩引起的手部肌腱、 韧带及关节难以修复的继发性损害。瘢痕溃疡不能除外恶 变者。
2、手术治疗原则：瘢痕松解、或/和瘢痕切除，组织 移植修复皮肤、皮下组织缺损。
3、手术方式 （1）游离皮肤移植：a 中厚皮片移植；b 全厚皮片移 植；c 真皮下血管网皮片移植； （2）局部皮瓣移植。 4、术后处理：一般卧床 7-10d，抬高患肢；无菌创面 植皮后 8-10d 检查创面，皮瓣转移术后前 1-3d 可能随时检 查创面；术后 10-14d 拆除缝线。
四肢瘢痕挛缩畸形临床路径
（2016 年版） 一、四肢瘢痕挛缩畸形临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为四肢瘢痕挛缩畸形（ICD-10： L90.501L90.503，L90.551-L90.556，L91.001，L91.051） 行皮肤瘢痕切除术、皮肤瘢痕松解术、游离皮肤移植 术，或皮瓣切取和制备+皮瓣自体植皮术（局部皮瓣） （ICD-9-CM-3：86.306，86.84186.842，86.601、86.621-86.622、86.69186.692、86.701，86.711)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-整形外科学分册》（中华医学会 编著，人民卫生出版社），《整形外科学》（浙江科学技术出 版社，1999）。 1.病史 凡是造成上肢皮肤、皮下组织和其他组织创伤，以及 组织坏死性炎症、疾病等创面瘢痕愈合以及瘢痕挛缩畸形。 常见病因为各种原因烧伤，包括火焰烧伤、高温液体烫伤、 高温器具接触性烫伤或烧伤、酸碱等腐蚀性溶液灼伤、放 射性损伤以及电击伤等。 2.临床表现
（3）萎缩性瘢痕 组织学表现为组织无增生，瘢痕血 管含量少，表皮极薄，易破溃；形态学表现平坦，不高于 或略高于皮肤表面，瘢痕质地硬，呈白色或淡红色“贴骨 瘢痕”。
（4）挛缩瘢痕 常见于肢体Ⅲ度烧伤没有进行早期修 复的后遗症。轻者皮肤、皮下组织挛缩，重者可造成肌肉、 肌腱、血管、神经的短缩，甚至骨关节畸形。
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（四）标准住院日为 17-20 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10：L90.501L90.503，L90.551-L90.556，L91.001，L91.051 四肢瘢痕 挛缩畸形。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需 要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可 以进入路径。 （六）术前准备 3-5 天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾 病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）心电图、胸部正位片。 2.根据患者病情选择：手及上肢 X 线检查，肺功能测 定、超声心动图等。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则 （2015 年版）》（国卫办医发〔2015〕43 号）执行；以及 《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》（卫办医 政发〔2010〕187 号），并结合患者的病情决定抗菌药物的 选择。预防用抗菌药物，皮肤切开前 30 min-2 h 内或麻醉
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（1）表浅瘢痕 瘢痕呈片状或条索状，表面粗糙，有 时有色素改变。局部平坦、柔软，有时与周边正常皮肤界 限不清。一般无功能障碍。
（2）增生性瘢痕 又称增殖性瘢痕、肥大性瘢痕。瘢 痕明显高于周围正常皮肤，局部增厚变硬。受伤 6 个月-1 年的时间为早期和增殖期，瘙痒和疼痛为主要症状，甚至 可因搔抓致表皮破溃；瘢痕毛细血管极度充血，瘢痕呈现 红色或紫色，表面为一层菲薄的表皮覆盖，瘢痕可厚达 12cm，病变局限于伤口范围内，与皮下无明显粘连。一般在 6 个月-2 年的时间内开始消退，充血减轻，表面颜色变淡， 瘢痕逐渐变软、平坦。瘙痒症状消失。发生于非功能部位 的增生性瘢痕一般不引起严重的功能障碍；而关节部位或 关节周围的增生性瘢痕，妨碍关节活动、以及瘢痕收缩， 从而引起关节功能障碍。
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诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物；总的预防用 药时间不超过 24 小时，个别情况可延长至 48 小时。
2.防治出血，形成皮下血肿； 3.扩血管、抗凝药物； 4.抗痉挛药物； 5.保温、止痛对症治疗。 （八）手术日为入院第 4-6 天。 1.麻醉方式：局麻、臂丛或气管插管全麻。 2.手术内固定物：非骨折钢针内固定。 3.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用。 4.输血：视术中情况定。 （九）术后住院恢复 13-14 天。 可能复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。 （十）出院标准。 1.切口愈合良好，拆线后无红肿、渗液、裂开。移植 皮片或皮瓣色泽红润、弹性好，无皮下淤血情况；或门诊 可处理的少量皮下积液积液。 2.没有需要住院处理的手术并发症。 （十一）变异及原因分析。 1、强制医嘱未选的情况： 门诊已作该项检查； 患者拒绝该项检查；
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医生认为不必进行该项检查； 其他（医生填写） 2、医嘱未执行的情况： 患者拒绝； 患者家属不配合； 仪器故障； 节假日未能进行； 药房缺药； 其他：（医生填写） 3、新增检查或治疗的情况： 患者合并其他疾病（要进一步检查或治疗）：①冠心 病 ②高血压 ③糖尿病 ④高脂血症 ⑤其他 （做肺功能检查）了解肺通气换气功能，与其他疾病 作鉴别； 为除外其他疾病，要进一步检查； 患者要求的检查； 患者要求的治疗； 因出现并发症，需要治疗；
（5）蹼状瘢痕 挛缩瘢痕的一种表现，主要发生在关
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节的屈侧面。 （6）瘢痕疙瘩 瘢痕组织的异常增生，范围超出损伤
的范围。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-整形外科学分册》（中华医学会
编著，人民卫生出版社），《诊疗技术操作规范-整形外科学 分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《整形外科学》 （浙江科ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ技术出版社，1999）。
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病情变化，需治疗； 其他：（医生填写）； 4、住院时间延长的情况： 患者合并其他疾病，延长治疗时间：①肺内疾病 ②肺外疾病； ③冠心病心绞痛发作 ④其他慢性疾病急性发作 患者不肯出院； 患者需要治疗其他疾病； 5、因变异退出路径的情况： 发生了影响整个治疗方案的重大疾病； 患者提前出院； 发现是特殊病原体感染。
2、手术治疗原则：瘢痕松解、或/和瘢痕切除，组织 移植修复皮肤、皮下组织缺损。
3、手术方式 （1）游离皮肤移植：a 中厚皮片移植；b 全厚皮片移 植；c 真皮下血管网皮片移植； （2）局部皮瓣移植。 4、术后处理：一般卧床 7-10d，抬高患肢；无菌创面 植皮后 8-10d 检查创面，皮瓣转移术后前 1-3d 可能随时检 查创面；术后 10-14d 拆除缝线。
四肢瘢痕挛缩畸形临床路径
（2016 年版） 一、四肢瘢痕挛缩畸形临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为四肢瘢痕挛缩畸形（ICD-10： L90.501L90.503，L90.551-L90.556，L91.001，L91.051） 行皮肤瘢痕切除术、皮肤瘢痕松解术、游离皮肤移植 术，或皮瓣切取和制备+皮瓣自体植皮术（局部皮瓣） （ICD-9-CM-3：86.306，86.84186.842，86.601、86.621-86.622、86.69186.692、86.701，86.711)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-整形外科学分册》（中华医学会 编著，人民卫生出版社），《整形外科学》（浙江科学技术出 版社，1999）。 1.病史 凡是造成上肢皮肤、皮下组织和其他组织创伤，以及 组织坏死性炎症、疾病等创面瘢痕愈合以及瘢痕挛缩畸形。 常见病因为各种原因烧伤，包括火焰烧伤、高温液体烫伤、 高温器具接触性烫伤或烧伤、酸碱等腐蚀性溶液灼伤、放 射性损伤以及电击伤等。 2.临床表现
（3）萎缩性瘢痕 组织学表现为组织无增生，瘢痕血 管含量少，表皮极薄，易破溃；形态学表现平坦，不高于 或略高于皮肤表面，瘢痕质地硬，呈白色或淡红色“贴骨 瘢痕”。
（4）挛缩瘢痕 常见于肢体Ⅲ度烧伤没有进行早期修 复的后遗症。轻者皮肤、皮下组织挛缩，重者可造成肌肉、 肌腱、血管、神经的短缩，甚至骨关节畸形。
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（四）标准住院日为 17-20 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10：L90.501L90.503，L90.551-L90.556，L91.001，L91.051 四肢瘢痕 挛缩畸形。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需 要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可 以进入路径。 （六）术前准备 3-5 天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾 病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）心电图、胸部正位片。 2.根据患者病情选择：手及上肢 X 线检查，肺功能测 定、超声心动图等。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则 （2015 年版）》（国卫办医发〔2015〕43 号）执行；以及 《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》（卫办医 政发〔2010〕187 号），并结合患者的病情决定抗菌药物的 选择。预防用抗菌药物，皮肤切开前 30 min-2 h 内或麻醉
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（1）表浅瘢痕 瘢痕呈片状或条索状，表面粗糙，有 时有色素改变。局部平坦、柔软，有时与周边正常皮肤界 限不清。一般无功能障碍。
（2）增生性瘢痕 又称增殖性瘢痕、肥大性瘢痕。瘢 痕明显高于周围正常皮肤，局部增厚变硬。受伤 6 个月-1 年的时间为早期和增殖期，瘙痒和疼痛为主要症状，甚至 可因搔抓致表皮破溃；瘢痕毛细血管极度充血，瘢痕呈现 红色或紫色，表面为一层菲薄的表皮覆盖，瘢痕可厚达 12cm，病变局限于伤口范围内，与皮下无明显粘连。一般在 6 个月-2 年的时间内开始消退，充血减轻，表面颜色变淡， 瘢痕逐渐变软、平坦。瘙痒症状消失。发生于非功能部位 的增生性瘢痕一般不引起严重的功能障碍；而关节部位或 关节周围的增生性瘢痕，妨碍关节活动、以及瘢痕收缩， 从而引起关节功能障碍。
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诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物；总的预防用 药时间不超过 24 小时，个别情况可延长至 48 小时。
2.防治出血，形成皮下血肿； 3.扩血管、抗凝药物； 4.抗痉挛药物； 5.保温、止痛对症治疗。 （八）手术日为入院第 4-6 天。 1.麻醉方式：局麻、臂丛或气管插管全麻。 2.手术内固定物：非骨折钢针内固定。 3.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用。 4.输血：视术中情况定。 （九）术后住院恢复 13-14 天。 可能复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。 （十）出院标准。 1.切口愈合良好，拆线后无红肿、渗液、裂开。移植 皮片或皮瓣色泽红润、弹性好，无皮下淤血情况；或门诊 可处理的少量皮下积液积液。 2.没有需要住院处理的手术并发症。 （十一）变异及原因分析。 1、强制医嘱未选的情况： 门诊已作该项检查； 患者拒绝该项检查；
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医生认为不必进行该项检查； 其他（医生填写） 2、医嘱未执行的情况： 患者拒绝； 患者家属不配合； 仪器故障； 节假日未能进行； 药房缺药； 其他：（医生填写） 3、新增检查或治疗的情况： 患者合并其他疾病（要进一步检查或治疗）：①冠心 病 ②高血压 ③糖尿病 ④高脂血症 ⑤其他 （做肺功能检查）了解肺通气换气功能，与其他疾病 作鉴别； 为除外其他疾病，要进一步检查； 患者要求的检查； 患者要求的治疗； 因出现并发症，需要治疗；
（5）蹼状瘢痕 挛缩瘢痕的一种表现，主要发生在关
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节的屈侧面。 （6）瘢痕疙瘩 瘢痕组织的异常增生，范围超出损伤
的范围。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-整形外科学分册》（中华医学会
编著，人民卫生出版社），《诊疗技术操作规范-整形外科学 分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《整形外科学》 （浙江科ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ技术出版社，1999）。
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病情变化，需治疗； 其他：（医生填写）； 4、住院时间延长的情况： 患者合并其他疾病，延长治疗时间：①肺内疾病 ②肺外疾病； ③冠心病心绞痛发作 ④其他慢性疾病急性发作 患者不肯出院； 患者需要治疗其他疾病； 5、因变异退出路径的情况： 发生了影响整个治疗方案的重大疾病； 患者提前出院； 发现是特殊病原体感染。