有限空间作业申请单

检测结论
□合格 □不合格
检测时间
作业开始 时间
序号
主要安全措施
年 月 日 时 分
作业监护人
是
否 不适用
1 挂牌上锁
2 作业员经培训
3 配备经过急救培训的监护人
4 有足够的通风时间
5 佩戴合适的防护用品
6 配备消防、急救用具
7 配备照明设施
8 作业使用的设备符合安全要求
9 其它补充措施：
检测人
赫比国际有限公司
有限空间作业申请单
Hi-P International Limited
公司
有限空间 名称
主要危害 □火灾/爆炸 因素 □电
作业部门/单位
作业内容
□陷落 □温度
□噪声 □机械
□缺氧 □化学品接触
申请人
作业员
监护人
采样 分析 数据
检测项目
氧含量
可燃气体 浓度
检测结果
有毒有害气体或粉尘浓度
本表由EHS部和作业部门/发包部 门保存，保存期限 1 年。
Form No:CorpEHS-C-F029/1.0
本表由EHS部和作业部门/发包部 门保存，保存期限 1 年。
作业部门负责人源自文库
是
否
不适用
确认人签名
申请部门负责人签名：
EHS部签名：
作业完工 相关设备已关闭、现场已清理，确认无残留设备工具及其他风险。
确认和完
监护人签名：
工时间
年 月 日 时 分
备注
1.有限空间作业申请单有效期为1天，超过1天必须重新审批。 2.作业监护人及EHS部门发现作业现场有严重异常时有权勒令停工。