腹部脏器损伤的法医学鉴定

腹部脏器损伤的法医学鉴定
1与餐后时间关系
22例胃、肠道(包括多脏器损伤)破裂中,餐后2小时内16(73%),餐后
2~4小时4例(18%),4小时以后2例(9%)。

经剖腹探查及病理检查结果证实自身原有疾病8例,其中慢性肝炎3例,充血性脾大3例,肠粘连1例,疝气1例。

上述8例患者所受外力轻微,腹壁未检见明显损伤。

2结果
施行剖腹探查术的53例患者中,43例与外伤存在因果关系评定为重伤(81%),2例交通事故、1例坠落患者因自身原因引起仅做成伤机制分析(6%),7例自身存在原有疾病患者因所受外力轻微评定为轻伤(13%);12例未行剖腹探查的患者中除2例肾挫伤血尿2周内消失的评定为轻微伤外,其余10例评定为轻伤。

3讨论
钝性暴力导致的腹部脏器损伤多见于钝性物体作用,有时甚至是间接作用,本研究中62例为外力直接作用形成,3例坠落伤为外力间接作用形成。

形成机制有以下几种:挤压性损伤、冲击性损伤、压力性损伤、骨折性损伤。

本研究中男多于女,比例接近2∶1;年龄21~50岁最多,占77%,并且有随着年龄的增长逐渐增加的趋势。

分析原因,除与青壮、暴力性强、参与社会活动频密、社会交往复杂等有关,还与衰老、长期饮酒、慢性疾病等原因导致脏器质地脆性增加有关。

65例患者大多数体表损伤较轻,甚至未见明显损伤,而腹内脏器损伤往往较重,
这主要与腹壁柔软、弹性好、不易撕裂、脂肪厚易吸收能量有关,因此法医在检案中应注意避免遗漏脏器损伤;又因腹内脏器较多、互相毗邻、受力面积较大,故多脏器损伤较常见,本研究中多脏器损伤15例占23%。

剖腹探查术既是一种诊断措施,也是一种治疗措施[2,3],在损伤不明的情况下具有积极意义。

术中所见是司法鉴定的主要依据,在损伤评定中不能依据是否施行过剖腹探查术而评定伤情。

腹内实质脏器吸收能量多且弹性差故易受损,空腔脏器在饱餐后也易受损,本研究中行剖腹探查术脾破裂最多,胃肠破裂、肝破裂次之。

潜在性疾病在腹部损伤检案中屡见不鲜[4-7],经剖腹探查术证实13%存在疾病。

因疾病导致脏器脆性增加,遭受打击时易发生破裂,即使轻微暴力也可发生破裂,故在损伤评定时应考虑疾病存在的可能,仔细审查有关的病例资料,充分利用术后病理诊断及进行有关的调查,不能简单地引用重伤标准评定为重伤。

对于伤病共存者可运用损伤参与度的评定方法,评定为轻伤或条件性重伤。

腹腔
积血在该类损伤中很常见,本文53例患者经手术证实均有程度不同的腹腔积血,在损伤程度评定时除考虑出血量的多少、部位,还应考虑手术中是否存在活动性出血。

如大膜破裂,出血量低于200ml、未导致休克的,不构成重伤之七十二条的标准。

腹部脏器损伤程度评定主要依据的是《人体重伤标准》第六十七条至七十二条、《人体轻伤鉴定标准(试行)》第三十五条、第三十六条和《人体轻微伤的鉴定》标准~的规定。

施行剖腹探查术的53例患者中,45例外伤起全部或主要作用,与腹部脏器损伤存在直接因果关系评定为重伤(85%);6例自身存在原发疾病,但与外伤存在因果关系,所受外伤起次要作用评定为轻伤(11%);2例腹部脏器损伤主要因自身疾病引起,鉴定时仅作因果关系、损伤机制分析(4%);12例腹部脏器损伤诊断明确未行剖腹探查除2例肾挫伤血尿2周内消失的评定为轻微伤外,其余10例评定为轻伤。

在实践中,应严格依照上述损伤鉴定条款进行损伤程度评定,对于较小的肝、脾被膜下血肿及中央型血肿、肠壁血肿经保守治疗后痊愈的,应参照轻伤第三十五条规定评定轻伤。

近年来腹部脏器损伤分级[9,10]的观点逐步被国内的医疗机构和鉴定机构接受,关于利用损伤分级的方法制定的鉴定标准已在研讨之中。

总之,钝性外力导致的腹腔脏器损伤较为复杂,在损伤形成机制分析及损伤程度评定时需要考虑的影响因素较多,实践中应注意根据临床资料区分腹部损伤的严重程度进行评定。