肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南

推荐意见
16.内镜下组织胶注射比非选择性β受体阻滞剂一级 预防Lg型胃静脉曲张出血更有效，应根据医师经验 、患者的意愿选择何种治疗方法； 17. Child-Pugh A/B 级患者，内镜下组织黏合剂注 射、外科手术、TIPS，均能有效的控制Lg型胃静脉 曲张急性出血及预防再出血。 18. Leg型胃静脉曲张的一级、二级预防方法同食管 静脉曲张
特殊类型的静脉曲张
1.孤立胃静脉曲张：内镜组织黏合剂注射、 外科手术、TIPS，均能有效的控制胃静脉曲 张急性出血及预防再出血； 2.Leg型曲张静脉：即食管曲张静脉与胃曲张 静脉相通，可以认为是食管静脉的延伸，因 而其一级预防和二级预防与食管静脉曲张相 一致，但其内镜下治疗又有其独特的地方。 3.少见部位的静脉曲张：治疗经验较少及少 有可靠证据支持。
指南的更新
近年来，国内外对肝硬化门静脉高压EVB 的临床研究取得新进展； 高质量EVB的治疗方法的随机对照研究提 出了新的治疗方式和方法。 2015年，中华消化内镜分会、肝病分会、
消化分会召开会议进行讨论。
新版指南概述
主要内容
EVB的治疗目的及诊断 EVB的发病机制、自然史和风险评估 EVB的一级预防 急性EVB的治疗 EVB的二级预防 特殊类型的静脉曲张 病因治疗 待解决的问题
依照LDRF方法进行内镜治疗
推荐意见
8.急性EVB，生长抑素及其类似物、特利加压素均 推荐作为一线治疗方法，疗程3~5 d。也可辅助内 镜治疗，可提高内镜治疗的安全性和效果，降低内 镜治疗后近期再出血率。 9.抗生素及PPI可降低再出血率、提高止血成功率， 可作为辅助治疗。 10.药物治疗失败，早期实施内镜或TIPS，三腔两 囊管可作为上述措施失败的挽救方法。 11.外科手术是ChildA/B级患者的有效方法。
EVB的一级预防
防止曲张静脉形成和进展 预防中-重度曲张静脉破裂出血 防止并发症的发生，提高生存率
推荐意见
5：非选择性β受体阻滞剂应用：中、重度食管静脉 曲张、出血风险较大者。有禁忌、不耐受或依从性 差者可选择EVL。无静脉曲张者不推荐使用。 6.普萘洛尔起始剂量为10 mg/次，2次/d；卡维地洛 起始剂量为6.25 mg/次，1次/d；纳多洛尔起始剂量 20 mg，1次/d，应长期使用。 7.应答达标的标准：HVPG ≤12 mmHg以下或较基 线水平下降≥10%。若不能检测HVPG，则应使静息 心率下降到基础心率的75%或静息心率达50~60次 /min。
中、重度。
EVB的发病机制、自然史和风险评估
EVB的主要发病原因为门脉持续性高压 一旦确诊肝硬化常规进行内镜检查 HVPG是进行风险评估的有效方法
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
推荐意见
1.EGD检查是诊断金标准，对曲张静脉所在部位、 直径、风险因素、分级进行描述。 2.B超、CT、MRI、肝弹性检测可应用于门脉高压 的辅助诊断。 3.初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛 查其是否存在GOV及其严重程度 4.HVPG可有效评估EVB的风险程度，有条件的医 院可行HVPG检测
急性EVB的治疗
一般处理：生命体征检测、低血容量纠正 、预防并发症，有条件者可入ICU。 药物的治疗：血管活性药物（生长抑素及 其类似物、特利加压素疗效）、PPI、抗生 素等 内镜治疗：生命体征平稳情况下，是急性 EVB首选方法。
内镜治疗
生长抑素及类似物可辅助内镜治疗，提高 内镜治疗安全性和效果 麻醉和ICU的支持可提高治疗效果及安全性 内镜下治疗方法：内镜治疗包括EVL、EIS 及钳夹法或组织黏合剂注射治疗。 难治性出血，食管覆膜支架有一定效果。
EVB治疗目的
一级预防 防控急性EVB 二级预防
改善肝脏功能的储备
诊断
强调内镜检查是唯一可靠的诊断方法 其他辅助诊断方法 ① 腹部超声及超声内镜 ② CT及门脉血管成像 ③ 核磁共振 ④ 肝脏弹性检测 ⑤ 血小板、纤维蛋白原等 肝静脉压力梯度（HVPG）
内镜下分型与分级
新版指南采用的内镜分型为我国自己的食 管胃静脉曲张内镜分型---LDRf分型； 该分型不但书写记忆简单、内容丰富，还 具有指导治疗及随访的特点。 分级应按照分型的建议指出静脉曲张轻、
病因治疗
推荐意见：需重视对原发疾病的治疗，如抗 病毒和抗肝纤维化等治疗。扶正化瘀胶囊、 安络化纤丸、复方鳖甲软肝片等中药可用于 缓解肝纤维化、肝硬化及GOV等。
有待解决的问题
HVPG的临床应用 无创门静脉压力检测的方法 药物的优化与联合应用
肝硬化患者肝癌的筛查
指南更新亮点
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出 血的防治指南（2015）
新版指南制定背景 新版指南概述
指南更新的亮点 展望
新版指南制定背景
制定指南的目的
规范肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张破 裂出血（EVB）的预防、诊断和治疗 帮助临床医生在肝硬化门静脉高压EVB的 诊疗和预防工作中做出合理决策
国内相关指南历史
2000年
• 昆明会议建立的食管胃静脉曲张内镜下诊断治疗规范试行方 案
2003年
• 中华医学会消化内镜分会颁布修改整理后的2000年治疗规范
2008年
• 中华消化内镜分会、肝病分会、消化分会提出杭州共识。
2009年
• 中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组颁布《消化 道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案》
EVB的二级预防
急性EVB出血停止后的患者再次出血和死 亡的风险很大。对于未进行二级预防治疗 的患者，1~2年内再出血率高达60%，病死 率达33%。 二级预防措施 药物治疗 内镜治疗 外科手术（肝脏移植） 放射介入治疗。
推荐意见
12.未接受一级预防的患者，二级预防可选择非选择 性β受体阻滞剂或内镜单独治疗或二者联合治疗； 13.对于已接受非选择性β受体阻滞剂一级预防应答 差的患者或不能耐受者，可改为内镜治疗 14.肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防 均禁用非选择性β受体阻滞剂 15.根据医院的条件和医生的经验，进行 TIPS、外 科手术、肝脏移植。