肝硬化食管胃底静脉曲张及出血诊治指南

肝硬化合并食管胃静脉曲张出血

肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)临床路径（2011年版）一、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血（ICD-10：(K70↑-K76↑/B65) 伴I98.3*）。

（二）诊断依据。

根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008杭州)》（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会）等临床诊断及治疗指南。

1.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确。

2.食管胃静脉曲张出血的诊断：出血48小时内进行胃镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血唯一可靠的方法。

内镜下可见曲张静脉活动性出血(渗血和喷血)、曲张静脉上有“血栓头”、虽未发现其他部位有出血病灶但有明显的静脉曲张。

3.食管胃静脉曲张出血未控制的征象：72小时内出现以下表现之一者为继续出血。

①6小时内输血4个单位以上，生命体征不稳定（收缩压<70mmHg；心率>100次/分或心率增加>20次/分）；②间断呕血或便血，收缩压降低>20mmHg或心率增加>20次/分，继续输血才能维持血红蛋白含量稳定；③药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降30g/L以上。

4.食管胃静脉曲张再出血的征象：出现以下表现之一者为再出血。

①出血控制后再次有活动性出血的表现(呕血或便血)；②收缩压降低>20mmHg或心率增加>20次／分；③在没有输血的情况下血红蛋白含量下降>30g/L。

5.早期再出血：出血控制后72 小时–2周内出现活动性出血。

6.迟发性再出血：出血控制2周后出现活动性出血。

（三）治疗方案的选择。

根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008 杭州)》（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会）等临床诊断及治疗指南。

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南解读PPT课件

影像学检查
如超声、CT、MRI等，评估门静脉高压和侧支循环情况。
实验室检查
血常规、凝血功能、肝功能等，了解全身状况和出血风险。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
结合临床表现、内镜和影像学检查结果，综合判断食管胃静脉曲张出血的诊断。
鉴别诊断
与其他原因引起的上消化道出血进行鉴别，如胃溃疡、胃癌等。
患者知情同意书签署流程优化建议
简化知情同意书内容
采用通俗易懂的语言，确保患者能够理解治疗目的、风险和预期效果。
提供充分沟通时间
给予患者和家属充足的时间阅读知情同意书，鼓励他们提出问题和疑虑。
引入专业解释人员
在必要时，安排专业医务人员对患者和家属进行知情同意书的详细解释。
患者心理状况评估及干预措施建议
血风险。
临床研究
03
基于风险评估和预测模型，开展临床研究，探索新的治疗方法
和预防措施。
03
预防策略及措施
药物预防措施
1 2
非选择性β受体阻滞剂
通过降低门静脉压力梯度，减少静脉曲张出血风险。
血管紧张素抑制剂
可减轻门静脉高压，降低食管胃静脉曲张出血的发生率。
3
其他药物
如生长抑素、血管升压素等，具有降低门静脉压力、减少出血风险的作用。
通过内镜将特制套扎器套扎在曲张静脉上，使其闭塞、脱落，达到止血
目的。
02
内镜下食管静脉曲张硬化剂注射术
将硬化剂注入曲张静脉内，使其闭塞、纤维化，达到止血目的。
03
内镜下胃底静脉曲张组织胶注射术
将组织胶注入胃底静脉曲张处，闭塞血管，达到止血目的。
外科治疗方案
门体分流术
通过建立门体分流道，降低门静脉压力，减轻出血。常用术式包括经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）等。

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南(2022版)

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南(2022版)《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南（2022）》推荐意见达30条，对GOV的自然史、发病机制和GOV的分级，食管胃静脉曲张出血的一级预防，急性食管胃静脉曲张出血的治疗，食管静脉曲张出血的二级预防，特殊类型静脉曲张的处理，待解决的问题及展望等均作出了详细阐述。

推荐意见1：肝硬化分为代偿期、失代偿期、再代偿期和/或肝硬化逆转（B1）。

肝脏弹性检测、B超、CT和MRI可用于肝硬化及门静脉高压的辅助诊断（B1）。

推荐意见2：胃镜检查是诊断GOV和EVB的金标准，初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查，筛查是否存在GOV及其严重程度（B1）；对GOV进行分级，指出静脉曲张轻、中、重度及曲张静脉所在的部位、直径、有无出血的相关危险因素等（A1）。

推荐意见3：无静脉曲张的代偿期肝硬化患者建议每2年检查1次胃镜（C1），有轻度静脉曲张每年检查1次胃镜。

失代偿期肝硬化患者0.5-1年检查1次胃镜（C1）。

推荐意见4：能明确门静脉高压相关的研究终点或肝硬化结局者，不建议单纯为了解门静脉压力而行有创性HVPG检测（B1）。

HVPG>5mmHg存在门脉高压，HVPG>10mmHg可发生静脉曲张，HVPG>12mmHg可发生EVB，HVPG>20mmHg提示预后不良（A1）。

推荐意见5：EVB的管理策略包括：（1）预防首次EVB（一级预防）；（2）控制AEVB；（3）预防再次EVB（二级预防）（4）改善肝脏功能储备（A1）。

推荐意见6：重视病因治疗，积极进行抗病毒和抗肝纤维化等治疗（A1）。

安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等中药可用于缓解肝纤维化、肝硬化及GOV 等（B1）。

推荐意见7：肝硬化在一级预防、控制AEVB、二级预防时应注意患者白蛋白水平，及时补充人血白蛋白（B1）。

推荐意见8：不推荐无GOV者使用NSBB用于一级预防（B1）。

《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》解读

关键词：肝硬化；门静脉高压；食管和胃静脉曲张；诊疗准则中图分类号：Ｒ７３５．７文献标志码：Ｂ文章编号：１００１－５２５６（２０１６）０２－０２２０－０３
Ｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎｏｆｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｅｓｏｐｈａｇｅａｌａｎｄｇａｓｔｒｉｃｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｉｎｇｉｎｃｉｒｒｈｏｔｉｃｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１６．０２．００３收稿日期：２０１５－１１－０４；修回日期：２０１５－１２－１０。通信作者：丁惠国，电子信箱：ｄｉｎｇｈｕｉｇｕｏ＠ｃｃｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ。
肝硬化门静脉高压并发食管胃静脉曲张破裂出血（ｅｓｏｐｈａｇｅａｌｇａｓｔｒｉｃｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｉｎｇ，ＥＶＢ）是临床常见的危急症之一。尽管近１０年来药物及内镜治疗成绩显著，但其６周内病死率达１５％～２０％，肝功能Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈＣ级合并ＥＶＢ患者病死率高达３０％～４０％
ＤＩＮＧＨｕｉｇｕｏ，ＸＵＸｉａｏｙｕａｎ，ＬＩＮＧＨＵＥｎｑｉａｎｇ，ｅｔａｌ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＤｉｇｅｓｔｉｏｎ，ＢｅｉｊｉｎｇＹｏｕＡｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＣａｐｉｔａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００６９，Ｃｈｉｎａ）

肝硬化食管胃静脉曲张的一级和二级预防的诊断及治疗措施

肝硬化食管胃静脉曲张的一级和二级预防的诊断及治疗措施肝硬化所致的门静脉高压临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张（gastroesophageal varices,GOV）、食管胃静脉曲张破裂出血（esophagogastric variceal bleeding, EVB）和肝性脑病等，其中EVB病死率高，是最常见的消化系统急症之一。

为规范肝硬化门静脉高压EVB的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会、消化病学分会和内镜学分会于2016年组织国内有关专家制订并更新了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[1]。

本文主要针对EVB首次出血（一级预防）及再出血的（二级预防）诊断及推荐意见进行进一步阐述。

EVB的诊断出血12-24h内进行食管胃十二指肠镜（简称胃镜）检查是诊断EVB的可靠方法。

内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上发现有血栓头[2]。

胃镜作为一种侵入性的检查措施，目前仍是对静脉曲张进行筛查的主要方法。

推荐采用胃镜检查确定患者是否存在GOV并评估曲张静脉破裂出血的危险性[3]。

一项包含了９项研究、631例患者的Meta分析[4]显示，胶囊内镜检查用于诊断GOV的敏感度和特异度分别为83%和85%，另一项包含了16项研究的Meta分析[5]显示，胶囊内镜诊断的敏感度和特异度分别为84.8%和84.3%，其中仅一项研究出现了严重不良事件，为食管狭窄嵌顿。

相比于胃镜，胶囊内镜检查耐受性良好，但其在评估静脉曲张的存在、大小和红色征等方面仍不理想，预测精度目前尚不满意。

超声内镜可在内镜检查的基础上，提供更多细节信息，如内部解剖结构变化和黏膜血流的改变，可提高病程早期的诊断率[6]。

腹部超声检查可反映肝硬化和门静脉高压的严重程度，辅助GOV的诊断。

多排螺旋CT可作为筛查门静脉高压症GOV的无创性检查方法[7]，尤其对较大GOV的诊断敏感度和特异度均较高[8]。

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南_徐小元

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环的评估等对治疗方案选择的影响
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也是临床存在的
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《
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肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南
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肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南1 概述门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。

门静脉高压症基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张（GOV）、食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）和肝性脑病等，其中EVB病死率高，是最常见的消化系统急症之一。

为规范肝硬化门静脉高压EVB的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会、消化病学分会和内镜学分会于2008年组织国内有关专家制订了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》。

近7年来，国内外有关肝硬化门静脉高压EVB的临床研究取得一定进展。

许多随机对照研究更新了EVB的处理方法，发表了2008年的苏格兰校际指南网络（SIGN）、2012年英国国家卫生与临床研究所（NICE）指南和2015年英国指南及Baveno VI等。

此外，有关患者教育、基础治疗、如何降低内镜治疗后再出血率，术前术后包括肝功能、门脉高压及侧支循环的评估等对治疗方案选择的影响，也是临床存在的突出问题。

本指南旨在帮助医生在肝硬化门静脉高压EVB的诊疗和预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决肝硬化门静脉高压EVB诊治中的所有临床问题。

因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理。

2 基本概念2.1 EVB的治疗目的 EVB的防治目的包括①预防首次EVB（一级预防）；②控制急性EVB；③预防再次EVB（二级预防）；④改善肝脏功能储备。

2.2 EVB和再出血2.2.1 EVB的诊断出血12～24小时内进行食管胃十二指肠镜（EGD，简称胃镜）检查是诊断EVB的可靠方法。

内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上，发现有血栓头。

肝硬化静脉曲张及出血处理指南文档

非选择性β阻断剂
降低心输出量（）
减少门脉血流量
降低门脉压力
选择性β阻断剂（阿替洛尔、美托洛尔）效果较差，用于静脉曲张出血的初级预防不是最佳选择
非选择性β阻断剂用量
β阻断剂的剂量是逐步增加到将心率从基线水平降低25％
因此非选择性β阻断剂（普萘洛尔、纳多洛尔）的剂量要调整到最大可耐受剂量
压和肠道缺血
如果不能进行内镜下治疗或者内镜下治疗有1次失败,就可以推荐用TIPS
生长抑素的使用是250ug静脉推注继以250ug/h输注。关于内镜下治疗， EVL是预防静脉曲张再出血最佳的内镜下治疗方法，因为已有研究显示较硬化疗法更优越
食管静脉曲需要排除脾静脉血栓形成的存在张的延伸更长且更扭曲较扭曲且复杂不应该用于静脉曲张出血的一级预防
不过，这些非侵袭性标志预测的精确性仍不太满意
内镜复查的频率
一旦肝硬化诊断得以确立，就应该进行EGD 内镜检查时没有静脉曲张的代偿性肝硬化患者应23年复查一次EGD 有小的静脉曲张的患者应1-2年复查EGD 出现失代偿的肝硬化，应该每年复查EGD
静脉曲张处理
A.没有静脉曲张的肝硬化患者
不推荐用非选择性β阻断剂预防静脉曲张的出现考虑到静脉曲张的自然史，专家共识小组认定
初次EGD检查时没有静脉曲张的代偿期肝硬化患者应在3年内复查如果有肝功失代偿的证据，应该立即进行EGD并且每年复查
B.没有出过血的小的静脉曲张的肝硬化患者
对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者如果有出血风险升高的标准（Child B/C级或曲张静脉存在红色征)，应该用非选择性β阻断剂来预防首次静脉曲张出血如果无出血风险升高的标准，非选择性β阻断剂也可使用，不过长期的益处还未明确

肝硬化食管胃底静脉曲张出血的治疗策略

知高龄、既往有肝性脑病发作史（不包括继发于消化道出血的肝性脑病）、低门体压力梯度、Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ分级高、肌酐水
平＞１．１ｍｇ／ａｌ是ＴＩＰＳ术后肝性脑病的高危因素，对这类患者选择７ｎＰＳ时应更为慎重，术后需延长留观时间、加强预防
２６％。门静脉血栓是ＥＶＬ治疗后早期出血的高危因素，也
是影响肝移植术后远期预后的重要事件冲］。对于此类患者，单一的内镜治疗作为二级预防是不够的，血栓也是需要处理的问题。现今对于肝硬化合并门静脉血栓的治疗大体分为２类，一类是内镜治疗联合抗凝，另一类是唧ＰＳ联合或不联合抗凝。对于肝硬化患者进行抗凝治疗最为担心的就是出血事件的发生，但只要患者病情平稳并且有预防出血的方式，就应该大胆而谨慎的进行抗凝治疗。前瞻性研究指出，在内镜治疗后曲张静脉消失之后进行抗凝治疗，大部分患者均可在６个月左右达到血管的再通。至于另一预防再
后患者，有必要进行生活方式指导、药物治疗和心理指导的
万方数据
生堡趟焦由鱼鍪盍！Ｑ！！笙！旦筮兰壁鲞筮全塑垦！垫』垡ｇ墨型！鲎：＆垒型型垫！！：！型：翌：盟！：２出血的方式——ＴＩＰｓ，术后血流流速增加对血栓再通作用显著者，是否仍需辅以抗凝治疗目前尚无定论口］。需要强调的是，抗凝和‘ｎＰｓ的治疗效果与血栓形成的时问和程度呈反比，早期治疗效果明显优于晚期，如当门静脉海绵样变时，两者效果均甚微。因此对于肝硬化合并门静脉血栓的患者，预防出血和促进再通应该“双管齐下”。３．肝硬化合并脾肾分流道近年来经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术（ＢａＵｏｎ．
患者的预后仍主要决定于肝癌恶性程度，所以肝癌的早期筛查十分重要∞ｏ。至于晚期肝癌患者出血后是否应该积极进行二级预防不同医师可能持有不同的见解，但并发肝癌并不是消极治疗的理由，至少应该让患者及家属充分认识到治疗

肝硬化门静脉高压静脉曲张出血防治指南

GOV病程：GOV 可见于约50%的肝硬化患者，与肝病严重程度密切相关，约 40%的 Child-PughA 级和85%的C 级患者发生静脉曲张。孤立胃静脉曲张发生率为 33． 0% ～ 72． 4%， 2 年出血发生率约25%。
推荐意见3: 初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查其是否存在 GOV 及其严重程度( B， 1) 建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2 年检查1 次胃镜( C， 1) ，有轻度静脉曲张每年检查1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者0． 5 ～ 1 年检查1 次胃镜( C， 1)
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南（2015版）解读
柳州市中医医院
概述
◦ 门脉高压症是指各种原因导致门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最
常见的病因是各种原因导致的肝硬化。 ◦ 门脉高压症的基本病理生理特点是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静
脉及其属支血管内静脉压升高伴侧支循环形成；主要病变为腹水、食管胃底静脉曲张（GOV）、食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）和肝性脑病等， ◦ 其中EVB是最常见的消化系统急症之一，病死率高。
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基本概念
GOV分型与分级
指南推荐我国的分型方法为 LDＲf 分型，LDＲf 是具体描述静脉曲张在消化管道内所在位置( location， L) 、直径( diameter， D)、与危险因素( riskfactor，Ｒf ) 的分型记录方法，统一表示方法为: LXxD0.3-5 Ｒf0, 1, 2。
基本概念
G O V 分型与分级
基本概念
LXx DX ＲX(不确定)
基本概念
LXx DX ＲX(不确定)
（一） GOV发病机制