颅脑损伤后代谢变化和营养支持

人体的基本营养代谢（能量代谢）
能量（Energy）是维持体温及 一切生命活动的基本保障。能
进行能量的测定： 直接测热法
量代谢（Energy Metablism） 间接测热法
――糖类、脂肪和蛋白质在代
用代谢车测定氧耗量和二氧化碳产 生量，应用公式计算静息能量消耗。
谢过程中，均伴随能量的释放、 基础能量消耗（BEE）：
肠内营养应用指征 肠内营养禁忌症
只要胃肠道解剖与功能 允许，并能安全使用， 应采用肠内营养
危重病人在条件允许时 应尽早开始肠内营养
不可建立喂养的安全通路 远端肠袢梗阻 呼吸循环功能尚未稳定， 内脏低灌注状态 上消化道出血（静脉曲张 出血，消化性溃疡+可见的 血管出血）
人体的基本营养代谢（能量代谢）
营养不良
脑损伤后脑组织中产生白细 胞介素-1（IL-1），它在脑室 中具有更强的生物学效应， 可以刺激前列腺素-E和骨髓 粒细胞增生，从而引起急性 期反应。
高代谢反应虽能暂代偿机体 对能量的需求，但如不及时 和适当补充，时久势必耗竭 体内贮存的能量，导致营养 不良，由此产生体重下降、 伤口不愈合、伤残和死亡。
放性创伤、慢性失血、溃疡 滲出、腹泻及呕吐等
从国外及国内的数据表明，大多数住 院病人都处于营养不良的风险之中
中山医院外科采用开放式 间接测热法对519例病人测REE
择期手术后
增高+10%
颅外伤、严重创伤、感染
增高20-40%
大面积烧伤（>40%） 增高40-60%
外科危重病人
增高30%
临床营养支持路途的选择
功能、增加肠道正常菌群、降低腹泻发
生、延缓血糖波动、减少便秘
肠内营养---外科临床营养支持的首选途径
维持和改善肠粘膜屏障功能 促进肠蠕动功能的恢复 加速门静脉系统的血液循环 促进胃肠道激素的分泌 营养物质中的营养因子直接进
入肝脏
在肠道仍有功能时，应首选肠内营养
黎介寿。肠内营养—外科临床营养支持的首选途径。 中国临床营养杂志。2003；11（3）：171-172
TPN能早期提供大量营养，但它 可引起高血糖、能耗增加、体液 容量过多、败血症等，近年来EN 技术的发展，早期同样能够进行 有效的营养支持，故目前多采用 EN作为主要的营养方式。
EN通常采用鼻饲方法，但中度以 上的脑损伤病人多伴有胃排空延 迟、常维持至脑损伤后2周左右， 因而降低了对EN的耐受性，为使 病人能够在胃功能恢复前耐受EN， 降低食道返流造成支气管吸入， 应尽可能选择鼻空肠营养。
药物 类固醇激素能够使尿氮 排泄量增加，血糖升高，其作 用与剂量有关，镇静药、麻醉 药和β-受体阻断剂均能降低代 谢消耗。
治疗操作 气管切开、气管插 管、导管放置均可增加代谢消 耗，机械辅助呼吸同步时可降 低代谢消耗。
食物特殊动力作用 饮食中以 糖为主时增加代谢消耗小于10%， 以蛋白质为主时增加代谢消耗 小于17%.
感染能够增加病人的代谢消耗。
危重症脑损伤治疗的 三大支柱性技术
观察生命体征 完善相关检验
补液、预防并发症 控制颅内压增高 有手术指征积极手术
营养支持
营养支持的作用
虽然大多数研究未能取得正氮平衡和热卡平衡，但所有结果均提示 积极的营养支持能够改善氮平衡和热卡平衡，并能增加免疫功能。 早期给以营养支持患者的GCS增加及良好恢复率较高。
转移和利用。 人体基本热量需要以公斤体重
计，每天基本需要量为104.6KJ
男性BEE（Kcal） =66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A
女性BEE（Kcal） =655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A
（25-35Kcal）。
W体重（kg）H身高（cm） A年龄（年）
营养支持的途径
体重10%以上，6个月内体重 改变超过10% 2.高代谢状态: 如高热、大面积
心血管疾病、慢性肺病、肝 病、肾病、风湿病等 5.胃肠道疾患或手术: 如吸收不 良、短肠综合症、胃肠道瘘、
烧伤、败血症、外科大手术、 胰腺炎等
骨折及恶性肿瘤等 3.营养素丢失增加: 如肠瘘、开
6.使用某些药物或治疗: 如放疗、 化疗等
保护胃肠道功能是危重病人治疗中的一个重要环节
不能正常进食 胃肠道功能障碍
肠缺血 缺血再灌注损伤
多
肠 粘 膜 萎 缩
细
屏
菌、
障
内
破
毒
坏
素
器 官 功 能 障 碍、
易
衰
位
竭
吴肇汉主编,2001年10月第1版; 蒋朱明，等主编，2002年4月第2版；
重症脑损伤后胃肠道特点
➢ 严重应激,肠功能和结构发生改变 ➢ 休克或肠道低灌注导致肠粘膜微
糖耐量下降，血清锌、铁浓度下降， 尿锌排量增加，血清铜和铜蓝蛋白、C 反应蛋白及其它急性期蛋白增加，通 常将这种伤后的特征性反应，即肝脏 急性蛋白合成增加、白细胞计数增高、 发热、负氮平衡、血清电解质水平改 变等，称为急性期反应，一般持续3周。
高代谢反应在损伤后即出现，3-5天达 到高峰，如有并发症时间则顺延。
Protein Energy Malnutrition(PEM)-蛋白质能 量缺乏—主要表现为：体重下 降，虚弱，低蛋白血症及水肿。
营养评定的方法主要通过病史、 饮食史、体格检查、人体测量、 生化指标及免疫学测试来实现。
营养不良的高危人群
1.体重严重丧失： 如低于理想 4.慢性消耗性疾病: 如糖尿病、
物质 （How Long）以及营养支
持持续的时间
营养支持的方法
肠外营养支持 肠内营养支持 免疫营养支持 代谢支持
时间 倾向于早期建立营养 支持通道。
程度 营养支持的目标应避 免负氮平衡或尽可能减少氮 质丢失，经维持机体蛋白质、 免疫系统和组织恢复的需要。 由于颅脑损伤后病人的伤情 变化较大，最好在直接检测 静息代谢消耗和氮平衡的基 础上给予。根据Clifton的回 归方程计算静息能量消耗： GCS小于7分时=15214*GCS+0.4*心率+7*伤后天 数；GCS大于8分时=903*GCS+0.9*心率。
营养支持的意义
营养是机体生存、组织修复、增强免疫功能及维持正常生理功能的物质 基础，它是生物正常活动的能量源泉，是病人得以康复不可缺少的条件。在 身体健康时，糖、蛋白质、脂肪、电解质、维生素、微量元素及水等营养素 的消耗与补充自然地维持在平衡状态。在重危病人，这些营养素全部或其中 的一种出现丢失过多、补充不足或过多，以及需要量增加而有不平衡状态时， 机体即有失常的现象。营养支持是重危病人治疗措施的一部分，在疾病的不 同时期、不同病变部位、不同发病原因等情况下,营养支持的迫切性、营养 物质需要量及支持途径也有所不同。
循环血流量下降，损害肠粘膜屏 障，细菌或毒素移位，引发肠源 性感染—SIRS、SEPSIS、MODS ➢ 长期肠外营养，没有食物进入消 化道，引起胃肠粘膜萎缩，屏障
直肠乙状结肠，降结肠高度水肿，布满
功能减弱，细菌或内毒素移位 紫黑色凝血块，粘膜表面大量伪膜形成
如何保护肠黏膜屏障
增加肠道的血液灌注 促进肠蠕动 维护、支持肠粘膜细胞的增
和需求均增加。 ➢ 高分解代谢---组织成分
的丢失，表现为高尿氮和 副氮平衡。 ➢ 糖耐受性降低---对糖负 荷的反应类似于糖尿病
颅脑损伤后的代谢变化及其机制
颅脑损伤后的变化基本上与其它部位 的损伤类似，伤势越重，能量消耗越 多。通常重型颅脑损伤的代谢率（EE） 为120-170%，尿氮排泄（UN）为11.434.1g/d，仅次于重度烧伤。
殖 降低肠道细菌的过度增长 激活肠道免疫系统 刺激
- 胆汁与胰液的分泌 - 胃肠道激素分泌 - 淋巴液引流
病人营养支持的基本思路 （3W3H原则）
（Why）解决为什么要营养 支持
（When）什么时候开始营 养支持
（How）营养支持的途径是 什么
（What）给什么营养物质 （How much）给多少营养
颅脑损伤后的代谢变化 和营养支持
颅脑损伤后的代谢由于神 经介质和炎性介质的释放、 无用底物的循环、体温升 高和蛋白质转化率升高等 原因，可使病人能量消耗 增加20-50%,通常这一作用 在损伤后8-12小时不会被 观察到，直到病人渡过低 潮期，进入高代谢期，能 量消耗的增加才十分明显。
高代谢反应的特征表现为 ➢ 高能量代谢---能量消耗
微量元素的作用： 蛋白质的合成及功能的稳定，营养物质
蛋白质若用于供给能量，不仅损失
的代谢，酶的催化活性，神经传导，肌
其组织修复和生理调节的功能，而
肉运动。
且会因尿素等含氮化合物的形成而 膳食纤维 增加了机体额外的能量消耗。因此，
为充分发挥蛋白质效用，必须供给
促进胃肠道动力、维护肠道结构和屏障
充分而来源平衡的氮源。
人数比例
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
80年代 90年代
欧美国家
PN人数 EN人数
80年代 90年代
中国
肠内 营养 液维 护胃 肠道 功能
EN后：结肠粘膜层结构完整，肠腺排列紧密，间质均匀
TPN后：结肠粘膜层相对变薄，肠腺排列疏松，间质稀少
吴文溪 等，1999 <世界华人消化杂志>
脑损伤后下丘脑分泌促肾上 腺皮质激素释放因子，使垂 体前叶分泌促肾上腺皮质激 素，肾上腺髓质分泌儿茶酚 胺、进而刺激肾上腺皮质、 垂体前叶和胰腺分泌皮质激 素、高血糖素和胰岛素，皮 质激素、高血糖素和胰岛素 又称分解代谢激素，它们在 脑损伤中占主导作用，因而 产生高分解代谢反应，皮质 激素、儿茶酚胺的增高与损 伤的程度成正相关，即伤势 越重，代谢异常越显著。
三大物质生理能量：
碳水化合物：4.0 kcal/g 脂肪： 9.0 kcal/g 蛋白质： 4.0 kcal/g 非蛋白质热卡（Non-Protein
Calorie, NPC）――由糖类、脂肪 产生的热量称NPC。
维生素的作用包括： 组织呼吸与能量生成；自由基的捕获， 防止过氧反应，延缓衰老；三大物质的 代谢；药物代谢；机体的免疫功能，抗 肿瘤作用。
（Nutrition Route Selection Principle）
正确的给予营养支持： 1.发现已经/将出现营养不良的病人 2.计算营养不良病人对营养的需求 3.选择合适的临床营养支持路途 4.监测每天的摄入量 5.用客观指标监测营养支持的效果 6.观查副反应及并发症 7.如需要调整用量/方法
应激反应
高分解代谢状态消耗大量 能量和自身蛋白质
机体对能量和 蛋白质的需要增加
消化道结构功能受损 摄食困难
摄入能量和 营养物质不足
营养支持的意义
保护和改善灌注与氧合作用。 维持与改善全身与各器官组织
的新陈代谢。 代谢的底物以及部分代谢过程
的调理,营养支持是重要的手 段。
营养不良—并发症、死亡率
影响脑损伤代谢反应的因素
格拉斯格昏迷计分（GCS） GCS 评分4-5分者，能量消耗平 均168±53%，体温每增加1℃， 能量消耗增加45%，GCS评分6-7 分者，能量消耗平均129±31%， 但是脑死亡者能量消耗并不高。
静息肌张力 静息能量消耗和 肌张力有关。
活动 刺激产生的活动能影响 病人的能量消耗，疼痛能定位 者代谢消耗的影响较小而强直 病人约增加20%的能量消耗。
应激源
大脑
肾上腺髓质
下丘脑 前叶
垂体 后叶
肾上腺素↑ 去甲肾上腺素↑
ACTH
抗利尿激素↑
支气管扩张 心肌收缩 心率↑血压↑ 扩瞳、出汗 代谢耗氧↑ 糖原分解
Hale Waihona Puke Baidu
皮肤 苍白 发冷
肾上腺皮质
肾脏
周围血管 盐皮激素
肾素分泌↑ 血管收缩 钾排泄
血管紧张素 血压↑ 钠再吸收
水潴留
糖皮质激素 抑制免疫反应
血糖↑ 蛋白质分解 抑制炎症 血小板生成↑
肠内营养的优越性—“四屏障学说”
维持肠黏膜细胞的正常结构
维
持
肠
道
固生
有物
菌 丛 的
屏 障
机械屏障
肠内 营养
有
助
于
化 学
肠 道 细
屏胞
障正
正
常
常
分
生 长
免疫屏障
泌
IgA
刺激胃酸及蛋白酶分泌
张崇广综述。肠内营养支持的新进展。中国现 代医学杂志。2003；13（12）：46-47
营养不良
住院病人的营养状况
• 传统医院流质无法满足病人实际营养需求.
资料来源: 林晓霞, 朱珊, 朱寿民, “医院流质的现状调查和改进流质营养内涵的研究”
营养不良分类
Marasmus-能量缺乏—主要表 现为：体重/身高低，脂肪储存 减少，肌肉组织萎缩及血浆蛋 白正常。
Kwashiorkor-蛋白质缺乏—主 要表现为：内脏蛋白丢失，脂 肪储存正常，低蛋白血症及水 肿。