CKD伴高血压的治疗原则及用药方法

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院肾内科郑法雷

写在课前的话

慢性肾脏病（CKD）时高血压发生率高且严重，高血压是加速肾脏损害的重要因素，控制高血压是延缓肾病进展的最重要、有效方法之一，肾脏病合并高血压更容易造成CVD 事件的发生。

CKD伴高血压的治疗原则及用药方法

1. 概述。

2. 高血压与CKD 的关系。

1）CKD 与高血压的关系（CKD ＋高血压，高血压＋CKD ）。

2）CKD 进展\ 恶化\ESRD 的危险因素（高血压→ CKD ↑↑）。

3. CKD 伴高血压的治疗对策。

1）降压须达标；减少蛋白尿；有利肾功能；保护靶细胞；

2）方案个体化，联合来用药；牢记限水盐，切勿忘利尿；……

4. 肾动脉狭窄- 缺血性肾病的治疗。

5. 正确评估CCB/ACEI/ARB 对高血压的作用，以及如何正确选择和联合应用这些药物。

6. 小结。

什么是慢性肾脏病？CKD/CRF分期是什么？

一、概述

（一）高血压

1. 人类各种疾病死亡原因当中，心脑血管疾病占第一位。

上图为我国城市居民主要疾病死亡率变化。心血管病的死亡率包括心脑血管疾病和高血压死亡率，人类各种疾病死亡原因当中，心脑血管疾病占第一位。

2. 高血压患病率

上图为四次全国调查15 岁以上人群高血压患病率。我国高血压患病率自50 年代、70 年代、90 年代、21 世纪持续增长。

现在全国患高血压患者人数有2 亿，而且全国每年新增高血压患者人数为1000 万。根据2007-2009 年局部调查结果，江苏, 北京, 河北, 云南成人高血压患病率超过25% ，农村病人和城市病人患病率的差距缩小，专家推测，大约在2020 年时，高血压患病率可能超过30% ，全国总人数可能达到3 亿人。

（二）慢性肾脏病（CKD ）

1. 肾性高血压的流行病学调查

MDRD （Modification of Diet in Renal disease) ，1996 年对1795 例CKD 患者高血压发生的流行病学调查发现：

1）CRF （肾性高血压）黑人人群中，高血压患病率为93% ；

2）CRF 白人人群中，高血压患病率为81% ；

3）GFR50--80ml/min （肾功能轻度损伤）的-CRF 人群，高血压患病率为65% ；

4）GFR10-20ml/min （肾病）的CRF 人群，高血压患病率为90% ；

5）肾小球疾病引起的CRF 人群中，高血压患病率为85% ；

6）由小管间质性疾病引起的CRF 人群，高血压患病率63% 。

2. 慢性肾脏病(CKD) 的定义

1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3 个月，有或无GFR 下降，可表现为下面任何一条：

i. 病理学检查异常肾损伤的指标；

ii. 包括血、尿成分异常或影像学检查异常。

2）GFR<60 ml/(min/1.73m2) ≥ 3 个月，有或无肾脏损伤证据

i. 肾脏病领域扩大，强调肾损伤证据和GFR 评估；

ii. 提示早期发现，诊断和干预的重要性。

3. CKD/CRF 分期方法的建议( 美国KDOQI )

上表为KDOQI 专家对CKD/CRF 分期方法的建议，第一期是肾功能正常，根据肾功能损伤程度，将CKD/CRF 分为五期。

左图正常人肾脏表面是光滑的，右图为良性肾硬化（肾小动脉硬化），高血压病人肾脏表面是颗粒状凹凸不平的，切面可见皮质变薄。

上图为恶性肾硬化。恶心高血压肾脏里面皮质变薄，有许多出血灶，肾脏损伤更加严重，血管损伤也更突出。

上图为高血压的肾损害，A 图可见高血压患者肾脏弓形动脉，管壁增厚、管腔狭窄，B 图可见球硬化、血管壁透明样变，C 图可见恶性高血压入球小动脉坏死、血管腔塌陷、小管蛋白管型，血管硬化更加严重。

4. 大部分CKD 患者血压控制不理想

上图为2004 年关于加拿大慢性肾脏病的统计，慢性肾脏病2到4期的病人，血压控制不好的占56% ，其中糖尿病病人高血压控制不好的占71% ，四到五期的病人，血压控制不好的占75% ，即3/4的病人控制不好。图中显示，大部分CKD 患者血压控制不理想，仍高于130/80 mmHg ，因此我们需要提高对高血压控制的认识，改进治疗方法。

高血压与CKD的关系是什么？CKD 进展\恶化\ESRD的危险因素是什么？

二、高血压与CKD 的关系

1. 高血压是导致肾脏功能恶化的主要因素

高血压病初期即发生肾动脉痉挛，使血流量降低。经过一段时间后，逐渐出现肾血管损

害，产生轻度到中度的以肾缺血为主要表现的肾小动脉硬化，继而出现缓慢发展的肾小管和

肾小球功能的损害，最终出现肾功能衰竭。肾脏受到高血压危害的同时，又可以引起高血压。

血压升高是导致肾脏功能恶化的一个关键致病因素。肾脏疾病是顽固性高血压的一个常见、

被低估且早已存在的医学原因。因此，高血压的治疗已成为慢性肾脏病各种管理方式中最重

要的干预措施。

上图显示，高血压和慢性肾脏病的关系非常密切，高血压可以导致肾功能恶化。血压升

高，引起肾动脉痉挛，血流量减少，进而肾小动脉出现硬化，表现为轻中度的肾缺血，导致

肾小球、肾小管的功能损害，最终出现肾功能衰竭；另外高血压缺血激活局部RAS 系统，

即肾上腺素血管紧张素系统，引起肾单位的高灌注、高血压，导致肾小球系膜细胞增殖，细

胞外基质增多，这些因素导致肾小球硬化不断发展。

2. 高血压和肾病共同促进CVD 的发生及发展

上图显示高血压和肾病共同促进CVD 的发生及发展。不良生活方式可以造成代谢综合征，炎症氧化应激加强，以及肾单位受损，肾单位数量减少，进而造成血管内皮功能紊乱，引起蛋白尿增多，肾功能损害不断加重，最后发展到晚期肾病，因此心血管事件发生更多，死亡率更高。

上图显示肾功能不全合并高血压患者心血管事件发生率更高--HOT 研究。基线时血肌酐水平较高的患者与血肌酐水平较低的患者相比，主要心血管事件发生率和心血管死亡率显