高血压药物治疗的原则和方案

抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降 证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对 特殊的人群可有不同, 特殊的人群可有不同,特别是个体差异可不同 作为初始和维持治疗的抗高血压药物为:利尿剂, 作为初始和维持治疗的抗高血压药物为:利尿剂, 阻滞剂, β-阻滞剂,CCB,ACE-I和ARB 阻滞剂 , 和 强调一线用药也许是不适时宜的,因为要达到目 强调一线用药也许是不适时宜的, 标血压多需要2种或 种或2种以上降压药的联合用药 标血压多需要 种或 种以上降压药的联合用药
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新的阶梯疗法
新药 新药CCB与ACE-I对血脂有良好作用,而且无水 与 对血脂有良好作用, 对血脂有良好作用 钠潴留的副作用,推荐为新的第一阶梯药. 钠潴留的副作用,推荐为新的第一阶梯药. 可选用利尿剂,β受体阻滞剂,CCB或ACE-I中任 可选用利尿剂, 受体阻滞剂 受体阻滞剂, 或 中任 何一种为第一线药, 何一种为第一线药, 自小剂量开始,剂量加到出现不良反应为止. 自小剂量开始,剂量加到出现不良反应为止. 此时可转移到另一类第一线药或减少第一个药的 剂量而加上另一类药. 剂量而加上另一类药.
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6. 全面降低心血管危险
高血压患者的心血管危险不仅取决于血压水平, 高血压患者的心血管危险不仅取决于血压水平 , 还取决于同时存在的危险因素的数量和程度. 还取决于同时存在的危险因素的数量和程度. 在药物治疗高血压的同时要改变患者不良的生活 方式,消除不利于心理和身体健康的行为和习惯. 方式,消除不利于心理和身体健康的行为和习惯. 对于危险因素 , 靶器官损害及并存的临床情况应 对于危险因素, 进行评估和危险分层, 进行评估和危险分层,并干预所有可逆性的心血管 危险因素(如吸烟,肥胖, 危险因素(如吸烟,肥胖,异常脂蛋白血症或糖尿 适当处理并存的临床情况. 病),适当处理并存的临床情况. 减少高血压的心脑血管危险,降压是第一位的. 减少高血压的心脑血管危险,降压是第一位的.
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2. 抗高血压初始药物的选择
2003European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension
J Hypertens 2003;21:1011-1053
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二,联合用药与个体化治疗
利尿剂 β受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACE血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I) 钙拮抗剂(CCB) 钙拮抗剂(CCB) 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) 关注降压药, 关注降压药,却忽略对降压治疗方案的 研究或没有引起足够的重视. 研究或没有引起足够的重视.
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针对药效学和药理学特点所确立的个体化治疗
心率快提示交感神经兴奋性高,可选用 阻滞剂; 心率快提示交感神经兴奋性高,可选用β阻滞剂 阻滞剂; 高血压按血浆肾素水平分型,高肾素型者选用 高血压按血浆肾素水平分型, ACE-I;低肾素型,盐敏感者,有水钠潴留倾向, ;低肾素型,盐敏感者,有水钠潴留倾向, 优先考虑利尿剂; 优先考虑利尿剂; CCB或利尿剂可能对老年高血压更有效; 或利尿剂可能对老年高血压更有效; 或利尿剂可能对老年高血压更有效 ACE-I或β阻滞剂可能对年青人降压效果较好. 或 阻滞剂可能对年青人降压效果较好 阻滞剂可能对年青人降压效果较好. 事实上上述的推测与实际降压效果并不完全一致. 事实上上述的推测与实际降压效果并不完全一致.
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2. 联合用药与个体化治疗
五,六十年代就开始联合应用降压药,如利血平 六十年代就开始联合应用降压药,如利血平+ 氢氯噻嗪( 氢氯噻嗪(HCTZ). ) 七十年代越来越多固定配方的复方制剂用于临床 . 七十年代越来越多固定配方的复方制剂用于临床. 国内以利血平, 氢氯噻嗪, 国内以利血平 , 氢氯噻嗪 , 肼屈嗪等组成的复方 降压片,复方降压胶囊使用非常广泛. 降压片,复方降压胶囊使用非常广泛. 七十年代末提出并强调以足量 , 单一药物开始的 七十年代末提出并强调以足量, 阶 梯 治 疗 ( stepped care ) 和 个 体 化 治 疗 (individual therapy),逐渐淡化了联合用药. ) 逐渐淡化了联合用药.
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4.合理的联合用药 .
Dickerson的研究显示,应用单一的抗高血压 的研究显示, 的研究显示 利尿剂, 受体阻滞剂 受体阻滞剂, 药(利尿剂,β受体阻滞剂,ACE-I,长效钙 , 拮抗剂)血压降至<140/90mmHg水平的比例 拮抗剂)血压降至 水平的比例 约39%,降至<135/85mmHg的比例仅 ,降至 的比例仅20%. . 的比例仅 HOT,UKPDS也证明要严格控制血压,约 , 也证明要严格控制血压, 也证明要严格控制血压 70%的患者需联合使用二种及二种以上降压药. 的患者需联合使用二种及二种以上降压药. 的患者需联合使用二种及二种以上降压药 目标血压越低, 目标血压越低,联合用药的比例及药物种类越 多.
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3. 从小剂量开始
先从小剂量开始,以减少不良反应 先从小剂量开始, 降压药的不良反应为剂量依赖性的 当剂量从小逐渐增加到中等量时, 当剂量从小逐渐增加到中等量时,药效也逐渐 增加,到中等量后药效增加就很小, 增加,到中等量后药效增加就很小,而不良反应 和毒性可呈对数级增加. 和毒性可呈对数级增加. 应为病人确定一个最小的有效量,既达到控制血压 应为病人确定一个最小的有效量, 的目的,又将不良反应降得最低. 的目的,又将不良反应降得最低.
严格控制血压
≥ 3个以上 个以上 (27%) 2 个药物 (44%)
0 或 1 个药物 (69%)
1个药物 个药物 (29%)
UKPDS 38. BMJ 1998; 317:703-713
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使用小剂量不同作用机制降压药的联合,其协 使用小剂量不同作用机制降压药的联合, 同作用不仅可增加降压效果, 同作用不仅可增加降压效果,而且同时可使不 良反应率降低及不良反应程度减小. 良反应率降低及不良反应程度减小. 如果第一个药物的疗效不理想,通常宜加用小 如果第一个药物的疗效不理想, 剂量的第二种降压药(不同类型),而不是加 剂量的第二种降压药(不同类型),而不是加 ), 大第一种药物的剂量. 大第一种药物的剂量.
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7.目标血压
JNC VII: : 大多数高血压患者的目标血压为 大多数高血压患者的目标血压为<140/90mmHg 伴糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压宜 伴糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压宜<130/80mmHg 2003年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南: 年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南: 年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南 积极降压,应<140/90mmHg,如能耐受可降得更低; 积极降压, ,如能耐受可降得更低; 糖尿病患者应 糖尿病患者应<130/80mmHg. . WHO-ISH和中国高血压防治指南: 和中国高血压防治指南: 和中国高血压防治指南 青年 , 中年人或糖尿病患者降压至理想或正常血压 青年, (<130/85mmHg) ) 老年人至少降至正常高值(<140/90mmHg)最妥. 老年人至少降至正常高值( )最妥.
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早期阶梯疗法的主要缺点
长期使用利尿药普遍出现低血钾,高尿酸血症; 长期使用利尿药普遍出现低血钾,高尿酸血症; MRC试验 年观察结果:12%发生阳萎,14%糖 试验5年观察结果 发生阳萎, 试验 年观察结果: 发生阳萎 糖 耐量异常. 耐量异常. 早期的阶梯疗法均以利尿剂为首选药,忽视了高 早期的阶梯疗法均以利尿剂为首选药, 血压的异源性,妨碍了选择性药物治疗. 血压的异源性,妨碍了选择性药物治疗. 七,八十年代以利尿剂和β受体阻滞剂为主的抗高 八十年代以利尿剂和 受体阻滞剂为主的抗高 血压的临床试验尚未能令人信服地证明能减少冠 心病的发生率和死亡率. 心病的发生率和死亡率.
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阶梯治疗
从小剂量的单一药物开始,逐渐增加剂量到中等, 从小剂量的单一药物开始,逐渐增加剂量到中等, 大剂量; 大剂量; 如果第一种药物未取得满意的降压效果,则更换另 如果第一种药物未取得满意的降压效果, 一种药物,并调整剂量. 一种药物,并调整剂量. 第一阶梯:利尿剂或β受体阻滞剂 第一阶梯:利尿剂或β 第二阶梯:β受体阻滞剂,利血平,甲基多巴和肼 第二阶梯: 受体阻滞剂,利血平, 屈嗪,哌唑嗪; 屈嗪,哌唑嗪; 第三阶梯:肼屈嗪和利尿剂; 第三阶梯:肼屈嗪和利尿剂; 第四阶梯:胍乙啶,苄甲胍,异喹胍. 第四阶梯:胍乙啶,苄甲胍,异喹胍. 基本原则是在前三个阶梯中,必须用一个利尿剂. 基本原则是在前三个阶梯中,必须用一个利尿剂.
高血压药物治疗 的原则和方案
西安交通大学医学院 吕卓人
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提高高血压药物治疗的 合理性, 合理性,技巧性是当务之急
我国高血压的 知晓率为44.7% 44.7%, 知晓率为44.7%, 治疗率为28.2% 治疗率为28.2% 控制率仅8.1% 控制率仅8.1% 原因不在于 无法获得药物, 而应归咎于治 疗不力!
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高血压药物治疗的原则 联合用药与个体化治疗 高血压药物治疗方案 固定小剂量复方制剂 按需联合用药治疗方案
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1.开始使用高血压药物的时间 .
收缩压持续≥160mmHg或舒张压持续 收缩压持续 或舒张压持续 ≥100mmHg者,应开始降压药物的治疗. 者 应开始降压药物的治疗. 收缩压持续在140150mmHg或舒张压持续在 收缩压持续在 或舒张压持续在 9099mmHg之间,如果有靶器官损害,已诊 之间, 之间 如果有靶器官损害, 断有心血管病,糖尿病或 年内冠心病的危险 断有心血管病,糖尿病或10年内冠心病的危险 ≥15%者,也应开始降压药物的治疗. % 也应开始降压药物的治疗.
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5. 使用长效降压药
长效降压药 ( 谷峰比值 长效降压药( 谷峰比值>50%) 每天服用一次 , ) 每天服用一次, 能持续24小时的降压效果 小时的降压效果, 能持续 小时的降压效果, 包括防止清晨血压急 剧升高,起到平稳降压,保护靶器官, 剧升高 , 起到平稳降压 , 保护靶器官 , 减少心脑 血管事件发生的危险. 血管事件发生的危险. 可提高患者治疗的依从性. 可提高患者治疗的依从性. Greenberg汇总了 项临床研究的结果 : 每日 汇总了26项临床研究的结果 每日3 汇总了 项临床研究的结果: 次用药与每日1次相比 次相比, 次用药与每日 次相比 , 坚持用药的比例分别为 52%和73%. 和 .
40 控制率% 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6
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美国 德国 芬兰 西班牙 澳大利亚 加拿大 英国
一,高血压药物治疗的原则
1997年美国预防,检测,评估与治疗高血压全国联合委员 年美国预防,检测, 年美国预防 会第六次报告( 会第六次报告(JNC-VI) ) 1999年世界卫生组织 国际高血压联盟(WHO-ISH)高血 年世界卫生组织/国际高血压联盟 年世界卫生组织 国际高血压联盟( ) 压治疗指南 1999年英国高血压学会高血压防治指南 年英国高血压学会高血压防治指南 中国高血压防治指南 2003年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指 年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指 2003年美国预防,检测,评估与治疗高血压全国联合委员 年美国预防,检测, 年美国预防 会第七次报告( 会第七次报告(JNC-VII) )
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HOT study: 目标血压大多数能够逐步达到, 目标血压大多数能够逐步达到, 但多数需要联合用药. 但多数需要联合用药.
3种或3种以上 种或3 药物联用 (30%)
两种药物联用 (40%)
单剂治疗 (30%)
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UKPDS: 需要多少药物控制血压
控制不严格
2 个药物 ≥ 3 个以上 (8%) (23%)