以岗位胜任力为导向的全科医学教学案例设计

以岗位胜任力为导向的全科医学教学案例设计

作者：赵付英姜岳于骋刘玉江

来源：《中国卫生产业》2016年第22期

DOI：10.16659/ki.1672-5654.2016.22.113

[摘要] 该文从目前国内的研究现状出发，对文中涉及到的以岗位胜任力为导向的全科医学教学案例设计的基本概念做了界定，进而指出运用欧洲全科医师岗位胜任力模型，在教学中强化全科医学理念，提高社区全科医师的临床思维和诊疗水平的能力的重要性，接着介绍欧洲岗位胜任力模型，通过在教学案例讨论，从生物、心理、社会医学模式的角度分析和解决患者的健康问题，使欧洲胜任力模型的应用的逐步展示和应用，最后论述全科医生进行欧洲岗位胜任力为模型的培训的重要性和迫切性，并在此基础上给予培训建议。通过该文研究得到以下主要结论：通过运用欧洲全科医师岗位胜任力模型，训练全科医师的全科医学思维，提升全科医师的诊疗能力，为今后开展岗位胜任力为导向的全科医师培训模式提供借鉴。

[关键词] 胜任力模型；全科医师；培训模式

[中图分类号] R-4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）08（a）-0113-04

《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发[2015]70号）提出：加强全科医生规范化培养基地建设和管理，规范培养内容和方法，提高全科医生的基本医疗和公共卫生服务的能力，发挥全科医生的居民健康“守门人”作用[1]。有调查显示，目前基层医疗人员专业化程度不高，医疗资源浪费严重。随着政府对基层医疗机构投入力度的加大，基础设施建设及硬件保障得到很大改善，但与这一形势极不相称的是医疗骨干人才严重短缺，同时对全科医师的培养重视不够，其上岗后专业发展路径不畅[2]。全科医师必须具备更强的独立处理问题的能力，通过案例学习，应用全科理念可积累更多工作经验，增强岗位胜任力，提升业务水平，提高社会认可度[3]。岗位胜任力的培养重点是在培养全科医师必须掌握的知识和技能，能胜任岗位需要的优秀全科医师[4]。该单位作为全科医师培训基地，积极探讨运用临床案例讨论的形式，提高全科医师的岗位胜任力。以下是用1个教学案例来介绍如何引导受训全科医师掌握对岗位胜任力模型的运用。

1 欧洲WONCA岗位胜任力模型介绍

WONCAEurope 2002年根据全科医学定义中提出了全科医师核心胜任力模型即WONCA （WONCA Tree），并分别在2005年和2011年对该模型进行了修订与完善，包括6个维度、12个方面的核心胜任力[5]。2011年版模型的树根表示应考虑全科医疗的相关态度

（attitude）、科学知识（Science）、环境（Context）3个方面的基本特征；树干是胜任力所涉及的临床任务（Clinical tasks）、与患者沟通（Communicationwith patients）以及全科医疗管理（Management of the practice）3个领域；树枝和树叶显示6项核心胜任力：初级保健管理（Primary care management）、社区导向性（Community orientation）、特定问题处理技能（Specific problems solving skills）、综合性服务（Comprehensive approach）、以人为中心的照顾（Person-centred care）、全人医疗（Holistic modelling）。WNOCA 树模型用很形象的图形，为我们提供了一个理想化的、较为完善和全面的全科医师胜任力模型，有着很好的借鉴价值[6]。

2 案例讨论流程

案例讨论的具体实施流程是：①确定参与人员（受训的全科医师）；②建立公共微信群和QQ群；③由本中心的全科医师（经过师资培训）选取自己日常工作中具有代表性的临床案例，撰写病例摘要，提出要讨论的临床问题；④提前2周将病例讨论时间、病例摘要及其要讨论的问题上传到公共平台，让全科医师提前查阅文献，做好准备；⑤在中心举行病例讨论会，一次讨论一个病例，由三级医院专家进行点评和总结。

2.1 提供病例摘要

林某某，男性，65岁，停车场管理员。就诊日期：2014年5月12日。主诉：发现血糖高6年，体检发现肺部肿物3周。现病史：患者6年前体检发现血糖高，空腹血糖10.5 mmol/L，无明显多尿、多饮、多食症状，就诊于某医院，诊断为“2型糖尿病”，给予格列吡嗪口服，血糖控制空腹波动于7 mmol/L左右，餐后2 h血糖波动于6.1～5.2 mmol/L，曾发生过严重的低血糖反应，目前无肢体麻木、发凉及疼痛，无视物模糊。患者2年前自述腰痛，行腰椎CT检查，诊断为“腰椎间盘突出”，疼痛严重影响患者的生活质量，多次就诊于某三级医院及我社区卫生服务中心门诊，自行要求输激素（地塞米松等）及抗生素进行抗炎治疗，连续应用两个月。3周前单位常规体检，胸片检查结果示：肺部肿物。追问患者病史，无发热、明显咳嗽、咳痰、胸痛等症状，无关节肿痛，无盗汗。为进一步诊疗，我中心来诊。

既往史：高血压病史40年，既往最高血压180/90 mmHg，规律服药。否认吸烟饮酒史。每天运动，约1 h。饮食荤素均衡，并清淡，少盐。平时心态好，性格开朗。否认肝炎、结核、艾滋病等病史。

个人史：停车厂管理员，已婚，并育1子，32岁，子未婚，平日里夫妻两人一起居住，妻子患有严重的糖尿病肾病，行动不便，需要患者照顾。因为身体和家庭的压力辞去工作，但是患者担心经济问题，同时还担心儿子的婚姻问题。查体：身高 175 cm，体重 75 kg，腰围100 cm，臀围 110 cm，BMI 24.5 kg/m2，血压120/80 mmHg，神清，语利。颈软无抵抗，甲状腺无肿大。颈动脉听诊未闻及杂音。心肺腹阴性。双下肢无水肿。双足背动脉可触及，搏动正

常。双下肢及足部针刺痛觉及棉签触觉存在正常，皮温正常。辅助检查：生化：血脂、肝肾功能正常范围。空腹血糖：8.3 mmol/L，糖化血红蛋白：7.14%。尿常规：尿蛋白阴性。

2.2 病例讨论过程

根据病例摘要特点，围绕6个维度的岗位胜任力模型展开具体问题的讨论。

2.2.1 初级保健管理（Primary care management）包含首诊服务，应对所有问题；协调性照顾与病人维护。设计的问题为首诊时面临的所有健康问题有哪些，全科医生在面对自己不能诊疗的疾病时如何协调转诊。全科医生作为健康的“守门人”需要做好首诊服务，首诊时全科医师应该考虑患者所有的健康问题。该案例中的健康问题包括：疾病问题（2型糖尿病、高血压病3级（高危组）、腰椎间盘突出症、肺部肿物）、心理、个人经济、家庭问题。在初级保健管理中还需要做好协调性服务与病人维护，针对患者肺部肿物的情况，全科医师对该患者进行了转诊指导，建议转诊三级医院或专科医院，并联系转诊的医院和专科医生，介绍患者病情。患者转诊后行左肺上叶切除手术，病理确诊为隐球菌感染。出院后，转回社区。由全科医师进行随访。

2.2.2 以人为中心的照顾（Person-centred care）包括提供持续连贯性服务；促进患者授权；以患者及其具体背景为中心解决健康问题；通过有效沟通，建立良好的医患关系。设计的问题为健康问题的背景是什么，全科医生如何提供连续性服务。通过诊室面谈了解到患者的背景，除了疾病本身还呈现社会心理问题：担心妻子的身体健康、儿子的婚姻；出于对肿瘤的恐惧，担心术后遗留问题，存在一定的焦虑。焦虑是老年人最常见的心理症状之一，有研究者发现中国老年人焦虑的患病率为6.79%，老年人的焦虑症状更容易与躯体症状相混淆，当老年人出现焦虑症状时，往往作为躯体疾病进行治疗，导致无效，加重病情[7]。针对患者存在的社会心理问题，安排家庭访谈以获得家庭成员的支持。通过家访，全科医师还可以早期发现隐藏问题、提升临床诊查能力、了解家庭背景资料、动员家庭内外的资源、制定完善周全的照顾、接触未就诊个体、建立家庭健康档案等。全科医生为患者建立健康档案，并且相互留下联系方式。给患者的手机号码加入预防疾病信息平台，定期发送健康知识。

2.2.3 解决具体问题的技能（Specific problems solving skills ）包括管理处于早期未分化阶段的疾病；根据社区疾病的患病率和发病率做出具体决策。

设计的问题：全科医生解决患者的具体问题应该掌握哪些技能为针对当前的主要问题和社区疾病的患病率与发病率，还鉴别哪些严重的疾病。（1）全科医生需要掌握的2型糖尿病管理的相关技能：①健康教育。加强对患者进行糖尿病知识的宣传和生活方式的指导。饮食指导：根据公式计算为患者开具的膳食处方。运动：根据患者的个人爱好，建议患者餐后1 h做40 min的有氧运动（步行）。并对其目前的运动状态给予鼓励和肯定。注意事项：避免饥饿或饱食的情况下运动，运动时穿软鞋，防止足部受伤。②2型糖尿病降糖药选择。根据2013年我国糖尿病防治指南的2型糖尿病高血糖治疗路径[8]，强调分级管理及联合治疗。③糖尿病并