食道癌的靶区定义及优化

British Journal of Radiology
病例基线特征
Characteristics
Tumor location Upper Middle Lower Surgical approach 2-field 3-field Mean nodes per patient T stage TisT1 T2 T3 T4 11.0 24.0 50.3 14.7 18.2 50.3 49.7 2350 11366 4699 12.8 61.7 25.5
Rice T 2000; Saunders HS 1997
正常食管壁厚度

共测量82例
颈段食管壁厚度为4.7±1.1mm
胸上段
胸中段
4.1±0.9mm
4.0±1.1mm
胸下段

4.3±1.1mm
中华放射肿瘤学杂志,2010
最厚处达7.6mm
确定GTV手段-PET

92%-100%食管癌高代谢
食管癌放疗靶区定义 与计划优化
山东肿瘤医院 李宝生
解 剖
食管是连接咽与胃的通道。 上端起自环状软骨下缘(第六颈 椎)。下端第11胸椎止于贲门 成人男性25-30cm，女性为 23-28cm，由上门齿到食管末端 为40cm，到食管起始部为 15cm，到胸廓入口18cm ，到隆 突为24cm 。 3个生理狭窄：食管入口处、 主动脉弓及隔肌入口处
不同段食管癌淋巴结转移率 荟萃分析结果
不同影响因素亚组分析结果
胸上、中、下段食管癌放疗靶区设计 （淋巴结转移率大于15%）
注：阴影区域为放疗时应包括区域
胸段食管癌放疗靶区设计时重点关注淋巴结 （转移率大于15%）
胸上段 气管旁 右喉返神经 颈段食管旁 胸上段食管旁 右颈食管旁 锁骨上 43.3% 35.6% 23.3% 20.5% 18.5% 18.0% 食管旁 胃周 胸中段食管旁 右喉返神经 气管旁 胃左动脉干 胸中段 28.7% 26.3% 23.6% 23.0% 20.1% 19.7% 胃周 贲门旁 胃左动脉干 食管旁 贲门右 贲门左 胸下段 47.9% 42.4% 36.3% 34.8% 33.4% 27.9%


局限性：食道癌与周围结构的空间关系评价困 难，对靶区勾画帮助有限；食道狭窄无法检查； 运处转移不能评价
确定GTV手段-CT检查


最常用的临床评估和靶区勾画手段 正常食管壁的厚度3mm，5mm-异常 尽管CT不能分辨食管壁的各层，但若肿瘤与周 围正常结构间的脂肪层消失，常为T4 在CT断层上，肿瘤近头端的病变借助于扩张食 道的空气或积液较易区分；但近足端则相对困 难，与钡餐透视相比，有时低估3cm长的肿瘤 淋巴结评价：纵隔/腹部-短径大于1cm, 锁骨上 -短径大于0.5cm 颈胸腹部淋巴结CT检查的不确定性：准确性： 61-90%；敏感性：8-75%；特异性：60-98%
Kakegawa T, et al.
放化疗后局部区域复发

放化疗后局部区域复发率17%-47%不等（AL-SARRAF 1997，
COIA1991，HERSKOVIC 1992，JOHN 1989，URGA 2001，WALSH 1996）

RTOG9405 和INT0123比较了同时放化疗的不同剂量水平（50.4Gy 和
No.
%
胸段食管癌各组淋巴结转移率荟萃分析结果
Table 2. Pooled LNMRs (%) in lymph node subgroups defined by JSED
TEC paratracheal perigastric paraesophageal 106recR 7 1 1+2 107 2 104 109 3 110 106recL 101 112 31.7 30.0 28.4 24.3 22.6 22.4 18.3 16.7 16.4 15.7 13.8 13.0 11.8 11.5 11.0 10.3 Upper TEC paratracheal 106recR 101 105 101R 104 106recL paraesophageal 106 106pre 101L 107 109 108 43.3 35.6 23.3 20.5 18.5 18.0 17.7 16.9 15.2 13.2 13.0 11.5 11.4 11.2 Middle TEC paraesophageal perigastric 108 106recR paratracheal 7 107 1 1+2 109 106 2 3 110 28.7 26.3 23.6 23.0 20.1 19.7 18.6 17.6 16.6 12.9 12.0 11.8 10.8 10.4 Lower TEC perigastric 1+2 7 paraesophageal 1 2 3 110 paratracheal 9 108 10 107 106recR 112 47.9 42.4 36.3 34.8 33.4 27.9 27.6 22.6 18.2 14.4 12.7 12.6 12.4 12.1 11.8
食管的分段方法
颈段： 从食管入口到胸 骨切迹 胸上段： 胸骨切迹至气管 分叉 胸中、下段： 气管分叉到 贲门入口间, 一分为二
食管壁的组织结构

由粘膜、粘膜下层、肌层和外膜组成
常规放疗失败模式

局部失败 转移 尸检转移
70～80% 20% 50%
常规放疗以食管腔为中心，经典的照 射野宽度(前野6.0cm，后斜野5.0cm)
2和 7组淋巴结
腹部1、
胸下段食管癌 CTV

中、下纵隔及腹部淋巴结区域

尤其是110, 腹部的 1、2、3、7组淋巴结
PTV 定义


摆位误差
运动：蠕动和呼吸运动
胸上中下段食管肿瘤中心 在X、Y、Z轴运动
X（mm） Upper 1.5±0.7 Y（mm） 0.63±0.29 Z（mm） 1.5±0.7
亚临床淋巴结转移（CTVn）
AKIYAMA-淋巴结分区
AKIYAMA（1990）
RTOG 淋巴结分类
日本食管病学会的淋巴结分组
淋巴结分组 淋巴结位置 淋巴结分组 淋巴结位置
100组
101组 102组 103组
颈侧淋巴结
颈段食管旁淋巴结 颈深淋巴结 咽后淋巴结
112组
113组 114组 胃1组
109组 110组 111组
胸中段食管旁淋巴结
肺门淋巴结 胸下段食管旁淋巴结 横隔旁淋巴结
胃7组
胃8组 胃9组
胃左血管旁淋巴结
肝总动脉旁淋巴结 腹腔动脉旁淋巴结
不同部位肿瘤淋巴结转移
淋巴引流相关研究


HAAGENSEN（1972）通过在食管粘膜和粘膜下层注射 蓝颜料的方法，对食管的淋巴引流进行了系统的研究， 检测切除标本淋巴引流蓝颜料的范围，发现与食管环 周引流相比，纵向引流的变化很大（自由度高），并 注意到下段食管大部分引流到腹腔干区域的膈下淋巴 结、胃左动脉周围的淋巴结和左膈下动脉周围的淋巴 结 TANABE等（1986）利用内镜技术将锝标记的涞胶体 注入到42例食管癌患者的食道壁上，手术后用闪烁计 数法测量，发现：尽管也有引流到腹部的情况，但胸 上段和胸中段食管主要向颈和上纵隔引流；而胸下段 食管主要引流到腹部
胸段食管癌高危区淋巴结



胸上段：颈段食管旁- R；上段食管旁，中段食 管旁，下段食管旁，喉返神经-R/L，气管旁， 主动脉弓下，隆突,主气管-R 胸中段：上段食管旁，中段食管旁，下段食管 旁，喉返神经-R/L，气管旁，主动脉弓下，隆 突，贲门-R/L， 胃小弯，胃左 胸下段：中段食管旁，下段食管旁，喉返神经 -R/L，气管旁，主动脉弓下，隆突，后纵隔, 贲门-R/L， 胃小弯，胃左，腹腔动脉干
周的播散或直接侵犯，包括胸膜、气管
支气管、肺脏和喉返神经等

CT/EUS/PET
管壁内转移




定义：与原发肿瘤有明显的分界且位于食管或 胃壁内，未被内皮细胞包绕，也不伴有上皮内 癌成分 食管癌的淋巴引流：沿着食管壁内淋巴管网向 近远端两个方向和神经周围均易发生播散 距离：管壁内播散灶常常离原发肿瘤5-6cm KATO等（1992）发现， 393例胸段食管鳞癌 病人中，60例存在食管壁内转移，其中50例肉 眼检查即能发现，且壁内转移与淋巴结侵犯密 切相关
左喉返神经
食管旁 喉返神经
17.7%
16.9% 15.2%
隆突下
贲门右 贲门旁
18.6%
17.6% 16.6%
胃小弯
胸下段食管旁 气管旁
27.6%
22.6% 18.2%
喉返神经：右喉返神经+左喉返神经； 贲门旁：贲门左+贲门右；胃周：贲门右、 贲门左、胃小弯、胃大弯；食管旁：105、108、110；气管旁：颈胸段气管旁



病变的部位、长度、粘膜改 变,是否有溃疡穿孔征象以及 X线病理分型 食道的形态及运动功能改变 早期：局限黏膜皱襞增粗和 断裂，局限性管壁僵硬；局 限小的充盈缺损 晚期： 充盈缺损、管腔狭窄 和梗阻
确定GTV手段-食道镜


范围
多中心病灶 细胞/病理学
确定GTV手段-腔内超声

肿瘤浸润深度（T分期）：准确性75%-90% （CT49%-59%） 淋巴结评估：准确性70%-90% （CT46%58%）
64.8Gy），高放疗剂量未发现生存和局部区域控制的获益，且毒副作用 和治疗相关的死亡率却明显增加。分析认为，之所以未观察到剂量效应，
很可能与亚临床转移淋巴结的剂量低有关，因为照射野仅包括可见原发
肿瘤外5cm的范围

术前同时放化疗局部区域复发率较低（2%-36%） （BOSSET1997），
这可能与广泛淋巴结转移的消除有关
粘膜固有层淋巴跳跃转移
CTVp建议



多中心和“跳跃”—原发肿瘤上下外放？ GTV外放5cm仍发现照射野边缘或野外复 发-全食道？ RTOG 85-01：照射野包括全食道，但毒 副反应大，特别是放化同时的情况下 RTOG94-05：上下5cm,侧放2cm 建议：结合多模态影像确定的原发肿瘤 基础上勾画，在纵轴方向扩3-5cm, 其他 方向1-2cm
淋巴结：特异性98%；敏感性43% 基于CT靶区勾画的有益补充
ＧＴＶ勾画建议


内镜结合多模态影像
多学科协作与沟通
CTV的定义
CTV勾)

亚临床淋巴结转移(CTVn)
原发肿瘤的亚临床浸润 与壁内转移
局部浸润

由于食管无浆膜层，早期即可发生向四
后纵隔淋巴结
主动脉弓旁淋巴结 前纵隔淋巴结 贲门右淋巴结
104 R组
104 L组 105组 106组 107组
右锁骨上淋巴结
左锁骨上淋巴结 胸上段食管旁淋巴结 胸气管旁淋巴结 气管隆突部淋巴结
胃2组
胃3组 胃4组 胃5组 胃6组
贲门左淋巴结
胃小弯淋巴结 胃大弯淋巴结 幽门上淋巴结 幽门下淋巴结
108组
胸段食管癌术后淋巴结转移
Wei Huang, et al. Green J 2010
病例基线特征
Table 1. Patient and tumor characteristics Characteristics No. of patients Sex Male Female Mean age Histology Squamous Well differentiation Moderate differentiation Poor differentiation Adenocarcinoma and others 92.5 22.8 57.3 19.9 7.5 12950 5465 57.6 70.3 29.7 No. 18415 %
CTVn勾画？？？
食管癌放疗靶区（CTV)-胸上段

若以转移率高于15% 的区域为高风险区

胸上段食管癌CTV：

颈部、上纵隔淋巴结区域 尤其是101(101R)、104、105、106 (106recR)淋巴结

胸中段食管癌 CTV

颈部、上、中纵隔及腹部淋巴结区域

尤其是106 (106recR)、107、108,
管 腔 为 中 心 常 规 野
80%～90%的等剂量线包不全肿瘤
扩大照射野 (前宽8.0cm，后斜野6.0cm)
管 腔 为 中 心 扩 大 野
80%~90%的等剂量曲线仍不能包全肿瘤
GTV的确定
确定GTV的手段

食道钡餐透视
食道镜与毛刷、活检
腔内超声
CT

PET
确定GTV手段-食道钡餐