心包填塞

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心包填塞病理生理
心包积液引起心包内压力升高的程度决定于：
①积液的绝对量。
②积液的增加速度。
③心包本身的物理特性。
如果液体的增加速度缓慢，心包被动扩张，心包腔
内的液体可达2升而无明显的压力升高。然而，如
果液体量快速增加，即使不超过150～200ml，也
可引起腔内压力明显升高。在心包纤维化或肿瘤浸
到了心肌，要及时外撤A 穿刺针。
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心包穿刺注意事项
5．引流液有血时，要注意是否凝固，血性心包积 液是不凝固的，如果抽出的液体很快凝固，则提 示损伤了心肌或动脉，应立即停止抽液，严密观 察有无心脏压塞症状出现，并采取相应的抢救措 施。
6．抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜过大。
7．取下空针前应夹闭橡胶管，以防空气进入。
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心包填塞治疗
7、去除心包内的液体是解决心包填塞最 终的治疗手段。
8、外科干预：
对于出血不稳定的或再次出现心包填 塞的病人，需考虑外科心包开窗术：
即通过外科方法使得在心包腔和胸膜腔 之间形成空间交通。
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心包穿刺术
1、坐位或半卧位。
2、常用的部位有胸骨左缘、胸骨右缘、 心尖部及剑突下。以剑突下和心尖部最 常用。
进表现。
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心包填塞临床表现
6、低血压、面色苍白、皮肤湿冷。 7、奇脉：吸气时动脉收缩压下降10mmHg
或更多，伴有动脉搏动减弱或消失。 8、颈静脉怒张。 9、心音遥远、心界扩大。
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关于Beck氏征问题
急性心包填塞三个典型征象（Beck氏三 联征）：静脉压升高、动脉压下降、心 音遥远。但有此典型征象者仅占病人的 35％～40%。根据血流动力学的变化 （机体代偿机理），急性心包填塞时， 首先出现静脉压升高（或尿少比动脉压 降低更早出现），继而出现动脉压下降。
3、手术因素：高的球囊支架比率（>1.2）、 高压扩张、指引导丝远端穿出
4、器械因素：主动支撑Guiding、硬导丝、亲
水涂层导丝、切割球囊、斑块旋切旋磨装置、
血管内超声。
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冠脉损伤分类（Ellis）
Ⅰ型：造影剂显示血管
壁凸起，但没有
外溢；
Ⅱ型：造影剂使心包或
心肌染色，但没
有向血管外喷
射；
Ⅲ 型：管壁破口≥
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心包穿刺注意事项
1．严格掌握适应证，应由有经验的医师操作
或指导，并在心电监护下进行穿刺。穿刺及
引流过程中要密切观察患者症状和生命体征
的变化。
2．为了避免损伤心肌和血管，最好用套管针
进行心包穿刺。
3．向患者做好解释工作，嘱其在穿刺过程中
不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。
4．穿刺过程中如出现期前收缩，提示可能碰
润引起心包过度僵硬的情况下，少量液体积聚也可
使腔内压力快速增加。 A
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急性介入血性心包填塞特点
一旦超过代偿限度（当心包内压力达到 约15cm水柱时），将出现血压下降等 心包填塞征象。此时，若不降低心包内 压力（将血液排出），当心包腔内压力 超过上下腔静脉压力时，则发生心脏停 跳，病人将会导致死亡。在急性心包积 血时，心包短时间内积血150～200ml 便足以引起压迫，形成致命的心包填塞。
2、然而，这种情况如果被及时处理的话， 结果往往是好的。但是，心包填塞是可 以再次反复出现的。
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心包填塞治疗
1、处理病因。
2、补液，以保持正常血压。
3、升压药可以支持病人的生命，直到积 液被排出。
4、供氧能够通过减少组织对血流要求， 从而降低心脏负荷。
5、避免做机械通气和使用β阻滞剂。
6、利尿剂和硝酸盐类是反对使用的。
3、据报道，作为紧急完成这一操作，它 的相关死亡率大约4％，而并发症率为 17％
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心包穿刺术（剑突下）
1、剑突下穿刺途径是不经胸膜的，因此对 于心包穿是安全的。
2、16号或18号标准针头，在剑突与左肋弓 夹角处进针，穿刺针与腹壁成30°~45° 角，朝左肩方向进入心包腔后下部。
3、据报道，作为紧急完成这一操作，它的 相关死亡率大约4％，而并发症率为17％
塞。
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心包填塞
急性心包填塞：多发生在术后36小时内 。 迟发性心包填塞：多发生在术后5天后。
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可致心包填塞的介入治疗
1、冠脉介入诊疗 2、心内电生理与射频消融 3、先心封堵 4、瓣膜成形 5、起搏器植入
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心包填塞病因
一、冠脉介入诊疗（发生率0.1～3％）
1、病人因素：女性、老年。
2、血管因素：扭曲病变、成角病变、钙化病 变、慢性闭塞病变。
8．为了防止合并感染，持续引流时间不宜过长。
如果需要长期引流，应考虑行心包开窗术等外科
处理，并酌情使用抗生A 素。
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总结
诊断线索：血压随体位改变而有波动
首先出现静脉压升高，继而产生动脉压下 降。
强调早期诊断，果断处理。若等待动脉压下 降才诊断，则病程已至晚期。
抗休克和治疗性心包穿刺，在处理上强调要 减少不必要的诊断性检查和缩短手术前准 备时间，尽快解除心脏受压，挽救生命。
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心包积液↑ 心包腔压力↑
血压↓↓
心室舒张期充盈障碍
静脉回流受阻 心输出量↓
舒张末期容 量↓
每搏量↓
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动脉压↓， 冠状A受压
冠脉血流↓
心肌供血不 足
心脏功能受 损 18
心包填塞临床表现
1、焦虑、烦躁 2、胸部不适，有时候右侧半卧或前倾位症
状减轻 3、呼吸困难、呼吸加快 4、晕厥，头昏，冷汗 5、有时可伴有恶心呕吐等迷走神经功能亢
心包填塞
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心包积液与心包填塞
正常心包腔内可含20~50ml液体，起 润滑作用。
心包腔内液体量增加称心包积液，一 般80～120ml不会引起血液动力学改变。
当心包腔内液体量增加到一定程度，
心包腔内的压力随之升高，达到一定限度
后，引起心室舒张期充盈受阻，心排量降
低，静脉系统淤血，产生体循环静脉压、
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肺静脉压增高等心脏受压症状，称心包填
三、先心封堵 1、导管输送粗暴 2、封堵器尺寸过大，张力过大，磨损。
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心包填塞病因
四、瓣膜成形（发生率0.2～5.6％） 1、房间隔穿刺时，如选择穿刺点位置不当，
导致穿破心房壁、主动脉根部、上、下腔 静脉、冠状静脉窦、肺静脉。 2、导管输送粗暴。
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心包填塞病因
四、起搏器植入 1、电极穿破心房壁、冠状静脉窦、心室壁。 2、主动电极使用。 3、合并心梗。 4、扩张型心肌病。 5、拔除电极。
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心包穿刺术
缓慢进针，待针锋抵抗感突然消失时， 提示穿刺针已进入心包腔，感到心脏搏 动撞击针尖时，应稍退针少许，以免划 伤心脏，同时固定针体；若达到测量的 深度，仍无液体流出可退针至皮下，略 改变穿刺方向后再试。
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心包穿刺并发症
1．肺损伤、肝损伤：最好有超声心动图定位，选择 合适的进针部位及方向，避免损伤周围脏器。 2．心肌损伤及冠状动脉损伤：选择积液量多的部 位，并尽可能地使穿刺部位离心包最近，术前用超 声心动图定位，测量从穿刺部位至心包的距离，以 决定进针的深度，同时缓慢进针。 3．心律失常：穿刺针损伤心肌时，可以出现心律 失常。术中应缓慢进针，注意进针的深度。一旦出 现心律失常，立即后退穿刺针少许，观察心律变化。 4．感染：严格遵守无菌操作，穿刺部位充分消毒， 避免感染。持续心包引流的患者可酌情使用抗生素。
穿刺。
4、立即逆转抗凝：鱼精蛋白（ACT<200s）
予阿昔单抗治疗的要A予以输血小板
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心包填塞病因
二、心内电生理与射频消融 1、发生率1～3％ 2、抗凝治疗中穿刺间隔、导管操作、放电 3、一般由冠状静脉窦穿孔破裂或心房、心
室肌穿孔、肺静脉破裂所致 4、房颤常见部位：左心耳、左房顶、梗死
灶
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心包填塞病因
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心包穿刺术
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心包穿刺术（心尖部）
在左侧第5肋间或第6肋间浊音界内 2cm左右的部位进针，沿肋骨上缘向背 部并稍向正中线进入心包腔。
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心包穿刺术
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心包穿刺术（超声指引）
超声指引下的心包穿刺术： 1、左侧肋间隙进针 2、穿刺点定位 3、测量从皮肤到心包腔的距离 4、调整探头角度 5、避开肋骨下缘
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2、即刻UCG检查
3、逆转抗凝：鱼精蛋白
已用过阿昔单抗的要予以输血
小板
4、伴心包填塞的要行心包穿刺或植入覆膜3
支架。
5、止血失败，准备心外A科手术。
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冠脉损伤处的处理
Ⅲ 型：
1、球囊充盈5~10分钟，来赢得准备灌注球囊
和心包穿刺的时间。
2、必须完全用覆膜支架封堵。
3、立即“攻击性”治疗：扩容、儿茶酚胺、心 包
1mm，有造影
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剂喷射。
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冠脉损伤处的处理
Ⅰ型：
1、密切观察15～30分钟；
2、血管壁的凸起没有变大或变小，没
有进一步的活动；
3、鱼精蛋白(每100u肝素对1mg），
使ACT< 150。当结合的Ⅱb/ Ⅲa受
体下降至< 50%时，血小板的止血
功能开始恢复。A
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冠脉损伤处的处理
Ⅱ型：
1、灌注球囊导管的封堵（2～6atm，10～45min）
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心包填塞临床表现
10、 X线透视下，可见心影扩大，心脏搏 动在心影内侧，并搏动减弱，心膈角变 钝。积液量>250ml时，心影呈烧瓶形。
11、经冠状动脉注入造影剂可见造影剂外 渗、心包显影。
12、超声心动图检查可见心包积液。
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心包填塞预后
1、如果不治疗，心包填塞是可危及生命 的。