胸痛的诊断与鉴别诊断ppt课件
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由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺 氧坏死者称肺梗死。
常见诱因：DVT、心脏病、职业、长期卧 床、新近手术或外伤、经济舱综合征
肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而 猝死
仅肺动脉分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的 大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困 难与紫绀
疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部 放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯 血，白细胞增高与AST升高
头臂或锁骨下动脉——上肢血压差异 冠状动脉——急性心肌梗死 肠系膜上动脉——腹痛、腹泻、肠坏死、血便 肾动脉——高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉——对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉——偏瘫、昏迷头晕 支气管受压——咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压——吞咽困难 破入心包——心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔——胸腔积血、左侧多见 破入食道——呕血
心绞痛
疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或 剑突下
放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直 达无名指及小指
亦可放射到颈、咽、下颌及乳突 疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、
锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐 惧，迫使患者立即停止活动
主动脉夹层
本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和 动脉粥样硬化病史。
检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音
诊断
D-Dimer初筛 ECG：SIQIIITIII少见，V1-４ ST-T改变 血气分析 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，
尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影 选择性肺动脉造影和放射性核素扫描可确诊
自发性气胸
胸痛的特点：
主动脉瓣病
主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起 心绞痛样发作
主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可 诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重， 偶可引起昏厥
主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸 痛，持续数分钟至1小时以上
发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速 及呼吸加快等
心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒张期杂音
(数小时) 隐痛
可有气闷或呼吸不畅，喜长出气，或作叹息 性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感
胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动， 痛点可指
症状多出现于疲劳过后，而不在活动或 激动时，轻体力活动后反感舒适
硝酸甘油无效，或在10多分钟后才“见 效”
患者易激，可伴头痛、眩晕、心悸、疲 乏等神经衰弱症状
当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性 时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明 显，代之以胸腔积液体征
膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、 心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及
压痛而被误诊为腹部疾患
胸痛诊断评价的常见误区
胸痛骤然发生 胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处 有时向同侧肩、背或上腹部放射 疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行
性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身 中毒症状
胸部X线检查可确诊
颈椎病
颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛， 疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无 ECG改变，疼痛持续10余分钟——数小时， 硝酸甘油无效，X线检查确诊
胸痛的诊断与鉴别诊断
薛伟珍 太原市中心医院心脏中心
急性胸痛诊断思路
病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、心 肌损伤标志物等）
区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源Leabharlann Baidu 危险分层
常见的高危胸痛
高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、 AMI)
高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸
突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放 射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、 臂及颈部，极为剧烈
疼痛的高峰一般早于急性心梗
硝酸甘油、镇痛药等常无效
虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度 下降，但在24～48小时内又复上升至很高
可伴有其他系统的表现（三大症群）
有关脏器供血不足 夹层形成的压迫症状 夹层向外膜破裂穿孔
主动脉夹层的病因
高血压 主动脉粥样硬化 马凡氏综合征 外伤或手术 妊娠晚期 动脉炎 主动脉内膜结核
195/237 62/237 31/237 15/237 7/237 1/237 1/237
71.4% 22.7% 11.3% 5.5% 2.5%
0.4%
肺栓塞
体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺 循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞
超声心动图有助于诊断
胆道疾病
胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似 心绞痛样发作（胆心综合症）
疼痛多在高脂饮食后发生，自胃脘部放射至右季 肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热
值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不 少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛
心脏神经官能症
病人多为青年及中年人，女性较多见 胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的
ECG几乎无正常：非特异性 应在除外器质性胸痛的基础上诊断
食管疾病
如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉 挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的 胸痛的共同特点是：
疼痛常位于胸骨后 疼痛多在吞咽时发作或使之加剧 常伴有吞咽困难 食管的胸痛和劳力无关
急性胸膜炎
多由感染所致：特异性／非特异性 在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性)胸膜炎 胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛 疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近 可伴有咳嗽、呼吸浅快 深呼吸或咳嗽时加剧 患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音
胸痛诊断的七要素
疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的发生与持续时间 疼痛的诱发因素 对治疗的反应 牵涉痛与伴随症状 危险因素评估及即往病史
心源性胸痛的评估
血清标志物检测(TNI、MYO、CK-MB) TNI是急性心肌缺血独立危险预报因子 CRP检测在胸痛患者危险评价 UCG：节段室壁运动不良(心肌缺血敏感性85%、AMI92％） 核素：心肌缺血或梗死6小时后 若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛
常见诱因：DVT、心脏病、职业、长期卧 床、新近手术或外伤、经济舱综合征
肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而 猝死
仅肺动脉分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的 大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困 难与紫绀
疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部 放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯 血，白细胞增高与AST升高
头臂或锁骨下动脉——上肢血压差异 冠状动脉——急性心肌梗死 肠系膜上动脉——腹痛、腹泻、肠坏死、血便 肾动脉——高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉——对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉——偏瘫、昏迷头晕 支气管受压——咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压——吞咽困难 破入心包——心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔——胸腔积血、左侧多见 破入食道——呕血
心绞痛
疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或 剑突下
放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直 达无名指及小指
亦可放射到颈、咽、下颌及乳突 疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、
锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐 惧，迫使患者立即停止活动
主动脉夹层
本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和 动脉粥样硬化病史。
检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音
诊断
D-Dimer初筛 ECG：SIQIIITIII少见，V1-４ ST-T改变 血气分析 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，
尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影 选择性肺动脉造影和放射性核素扫描可确诊
自发性气胸
胸痛的特点：
主动脉瓣病
主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起 心绞痛样发作
主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可 诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重， 偶可引起昏厥
主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸 痛，持续数分钟至1小时以上
发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速 及呼吸加快等
心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒张期杂音
(数小时) 隐痛
可有气闷或呼吸不畅，喜长出气，或作叹息 性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感
胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动， 痛点可指
症状多出现于疲劳过后，而不在活动或 激动时，轻体力活动后反感舒适
硝酸甘油无效，或在10多分钟后才“见 效”
患者易激，可伴头痛、眩晕、心悸、疲 乏等神经衰弱症状
当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性 时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明 显，代之以胸腔积液体征
膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、 心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及
压痛而被误诊为腹部疾患
胸痛诊断评价的常见误区
胸痛骤然发生 胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处 有时向同侧肩、背或上腹部放射 疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行
性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身 中毒症状
胸部X线检查可确诊
颈椎病
颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛， 疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无 ECG改变，疼痛持续10余分钟——数小时， 硝酸甘油无效，X线检查确诊
胸痛的诊断与鉴别诊断
薛伟珍 太原市中心医院心脏中心
急性胸痛诊断思路
病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、心 肌损伤标志物等）
区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源Leabharlann Baidu 危险分层
常见的高危胸痛
高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、 AMI)
高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸
突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放 射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、 臂及颈部，极为剧烈
疼痛的高峰一般早于急性心梗
硝酸甘油、镇痛药等常无效
虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度 下降，但在24～48小时内又复上升至很高
可伴有其他系统的表现（三大症群）
有关脏器供血不足 夹层形成的压迫症状 夹层向外膜破裂穿孔
主动脉夹层的病因
高血压 主动脉粥样硬化 马凡氏综合征 外伤或手术 妊娠晚期 动脉炎 主动脉内膜结核
195/237 62/237 31/237 15/237 7/237 1/237 1/237
71.4% 22.7% 11.3% 5.5% 2.5%
0.4%
肺栓塞
体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺 循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞
超声心动图有助于诊断
胆道疾病
胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似 心绞痛样发作（胆心综合症）
疼痛多在高脂饮食后发生，自胃脘部放射至右季 肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热
值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不 少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛
心脏神经官能症
病人多为青年及中年人，女性较多见 胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的
ECG几乎无正常：非特异性 应在除外器质性胸痛的基础上诊断
食管疾病
如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉 挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的 胸痛的共同特点是：
疼痛常位于胸骨后 疼痛多在吞咽时发作或使之加剧 常伴有吞咽困难 食管的胸痛和劳力无关
急性胸膜炎
多由感染所致：特异性／非特异性 在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性)胸膜炎 胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛 疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近 可伴有咳嗽、呼吸浅快 深呼吸或咳嗽时加剧 患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音
胸痛诊断的七要素
疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的发生与持续时间 疼痛的诱发因素 对治疗的反应 牵涉痛与伴随症状 危险因素评估及即往病史
心源性胸痛的评估
血清标志物检测(TNI、MYO、CK-MB) TNI是急性心肌缺血独立危险预报因子 CRP检测在胸痛患者危险评价 UCG：节段室壁运动不良(心肌缺血敏感性85%、AMI92％） 核素：心肌缺血或梗死6小时后 若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛