血透患者的容量控制 ppt
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血透患者容量控制
-
1
前言
血液净化是救治终末期肾脏病患者 最重要的治疗方式 血液净化目的
清除体内毒素 排除体内多余水分
-
2
排除体内多余水分
如何确定干体重 血透中如何确定脱水量
-
3
干体重
Henerson Lw认为：干体重定义为不存 在透析间期高血压和透析过程中低血压 的情况下，患者所能耐受的最低透析后 体重。
-
43
脱水
寻找原发病灶及治疗 严格限制水盐摄入 少量、多次
-
44
重度低蛋白血症
常见肾病综合症 常常伴低血压或血压偏低 全身高度浮肿 浆膜腔积液 容量过多 有效循环容量较低（中心静脉压、 腔静脉宽度、肝颈静脉回流证）
-
45
重度低蛋白血症
高凝 脱水易致血压下降，甚至低血压 休克 透析中脱水难
-
46
-
27
低频电流不能穿透细胞膜反映细胞外容 量（ECV） 高频电流可穿透细胞膜，反映总水容量 ——由此判定患者的干体重
-
28
特点—— 安全简便、结果准确、重复性好、
费用低、可床边应用，无创的容量测定 方法
-
29
在线血容量监测法
-
30
在线血容量监测是指透析过程中监 测相对血容量的变化，相对血容量 是指当前血容量与透析起始血容量 之比
-
8
特点——简便易行 局限性——主观因素影响
可靠性差 缺乏定量性 敏感性低
-
9
放射学评估法
-
10
根据胸部X光片心胸比（CTR）来 判断干体重
-
11
Poggi研究认为： 男性＞50% 女性＞55% 考虑水负荷过多
-
12
局限性——
不能准确确定脱水量 滞后性 受多种因素影响
左室肥厚 心包积液 横位心
-
33
临床体征
生命体征
血压 心率
物理诊查
浮肿 颈静脉 肝颈静脉回流征 皮肤 心、肺听诊
-
34
辅助检查
心/胸比例 动态心/胸比例 中心静脉超声 心脏超声 生物电阻抗
-Baidu Nhomakorabea
35
如何确定脱水量
-
36
血液透析脱水方式
血液透析脱水方式就如同从水井中 抽水 抽水速度过快可将水井中水抽干 抽水速度适中可保持水井水位稳定
-
13
超声下腔静脉宽度测定法
-
14
1989年Cheriex利用心脏彩色超声 测定下腔静脉宽度（IVC），发现与平 均右房压高度相关，右房压是判断血容 量状态的良好参数，提出利用IVC评估 干体重
Nephrol Dial Transplat,1989,4(6):563-566
-
15
特点： 简单迅速、无创、良好的重复性
--------------------------------------------
Ki-dney Int. 1980;17:571~5764
如何评估干体重
临床评估法 放射学评估法 超声下腔静脉宽度测定法 放射性同位素测定法 血浆心钠素和环磷酸鸟苷测定法 生物电阻抗法 在线血容量监测法
-
5
临床评估法
-
40
中心性容量过多
多数表现为急性心衰 同时多伴有高血压 四肢浮肿不明显 多数无浆膜腔积液 本质上就是有效循环容量过多
-
41
脱水
容量其实不是十分多 脱水后心衰及血压改善明显 注意：脱水同时降血压要小心 （降血压要静脉使用短效制剂）
-
42
浆膜腔积液
脱水困难易出现低血压 积液原因复杂，多数不易治疗。如是尿毒 症性浆膜腔积液，经充分透析后易解决 多数患者口渴，喝水很难自控，且透析间 期体重增长较多 水集中在浆膜腔（如腹腔），而外周（如 四肢）较干
脱水注意
补充胶体 注意胶体用量（透前可能没有明 显心衰，但脱水后反而出现心衰） 最好选择CRRT（脱水后并不影 响尿量）
-
47
考虑其它因素
年龄 原发病 新、老病人 心血管功能 贫血程度
-
-
37
容量过多的分类
全身性（分布均匀） 中心性（有效循环量） 浆膜腔积液（尤其是腹腔积液） 重度低蛋白血症（尤其是肾病综 合症）
-
38
全身性容量过多
最常见于尿毒症血透患者 多是由于干体重评估偏差 其次为患者饮水量控制差
-
39
脱水注意
提高评估干体重的认识 定期评估干体重 对患者的宣教是至关重要的 缓慢、多次降低干体重
-
19
特点——结果准确，被用作检验其 它测定方法可信度的金标准
-
20
局限性—— 价格昂贵、耗时长久、不易重复、
放射性损伤 目前，只适于实验研究，不适于临
床动态常规评价
-
21
血浆心钠素和环磷酸鸟苷测定法
-
22
许多研究表明—— 血液透析患者血浆ANP水平和透析
间期体重增长量以及透析中体重的降低 呈相关性，因此提出ANP可反映透析患 者的容量状态。
-
16
局限性： 主要反映血管内容积，不能反
映人体全部容量状态 透析结束即刻测量VCD常导致
干体重的低估。临床上推荐透析后 至少两个小时再测定，受到一定的 局限性
-
17
放射性同位素测定法
-
18
应用放射性同位素硫（35SO4）或溴化钠 （NaB2）测定细胞外液容量（EFV），用重水 测定总体水量，应用γ示踪技术，测定示踪剂 稀释后的浓度，根据稀释法原理，计算出细胞 外液容积（EFV）和总体水（TBW）容积，对 比透析前后体液量，评估是否达到干体重。
-
23
局限性—— 由于ANP呈脉冲式分泌，常温
下易降解，血浆半衰期短等因素的 影响，使ANP的准确测定受到限制
-
24
cGMP较ANP对高容量状态更 敏感，且室温下较稳定，可用放免 法测定，所以比ANP更为准确
-
25
生物电阻抗法
-
26
原理—— 研究表明血液透析时患者细胞内、
外液的变化与人体阻抗值的变化有高度 相关性，因此可以用阻抗值作为评估干 体重的指标。
-
6
透析前血压和体重，胫骨前水肿, 胸部听诊查 肺水肿体征，评估颈静脉压力
透析间期状况和症状：食欲、呼吸困难或端 坐呼吸、近期抗高血压药物使用情况
透析过程中并发症的发生率：低血压、抽搐、 恶心
透析后状况：体重、血压、体位性低血压
-
7
容量负荷过重— 胸闷、颜面下肢水肿、 肺部啰音、高血压等；
容量负荷不足—肌肉痉挛、乏力、低血 压等
-
31
原理——
血容量测定仪（BVM）运用超声波测量原 理，可在线自动记录透析患者血容量的变化， 并根据相对血容量（RBV）制定相应的超滤 率，通过控制超滤来调控血透时血压的变化， 防止血透过程中出现低血压和高血压
-
32
特点—— 无创、安全、简便，有利于调
整干体重，对于防治透析过程中的 低血压和高血压具有重要的临床价 值
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1
前言
血液净化是救治终末期肾脏病患者 最重要的治疗方式 血液净化目的
清除体内毒素 排除体内多余水分
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2
排除体内多余水分
如何确定干体重 血透中如何确定脱水量
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3
干体重
Henerson Lw认为：干体重定义为不存 在透析间期高血压和透析过程中低血压 的情况下，患者所能耐受的最低透析后 体重。
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脱水
寻找原发病灶及治疗 严格限制水盐摄入 少量、多次
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44
重度低蛋白血症
常见肾病综合症 常常伴低血压或血压偏低 全身高度浮肿 浆膜腔积液 容量过多 有效循环容量较低（中心静脉压、 腔静脉宽度、肝颈静脉回流证）
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45
重度低蛋白血症
高凝 脱水易致血压下降，甚至低血压 休克 透析中脱水难
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46
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27
低频电流不能穿透细胞膜反映细胞外容 量（ECV） 高频电流可穿透细胞膜，反映总水容量 ——由此判定患者的干体重
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28
特点—— 安全简便、结果准确、重复性好、
费用低、可床边应用，无创的容量测定 方法
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29
在线血容量监测法
-
30
在线血容量监测是指透析过程中监 测相对血容量的变化，相对血容量 是指当前血容量与透析起始血容量 之比
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8
特点——简便易行 局限性——主观因素影响
可靠性差 缺乏定量性 敏感性低
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9
放射学评估法
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10
根据胸部X光片心胸比（CTR）来 判断干体重
-
11
Poggi研究认为： 男性＞50% 女性＞55% 考虑水负荷过多
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12
局限性——
不能准确确定脱水量 滞后性 受多种因素影响
左室肥厚 心包积液 横位心
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33
临床体征
生命体征
血压 心率
物理诊查
浮肿 颈静脉 肝颈静脉回流征 皮肤 心、肺听诊
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34
辅助检查
心/胸比例 动态心/胸比例 中心静脉超声 心脏超声 生物电阻抗
-Baidu Nhomakorabea
35
如何确定脱水量
-
36
血液透析脱水方式
血液透析脱水方式就如同从水井中 抽水 抽水速度过快可将水井中水抽干 抽水速度适中可保持水井水位稳定
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13
超声下腔静脉宽度测定法
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14
1989年Cheriex利用心脏彩色超声 测定下腔静脉宽度（IVC），发现与平 均右房压高度相关，右房压是判断血容 量状态的良好参数，提出利用IVC评估 干体重
Nephrol Dial Transplat,1989,4(6):563-566
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15
特点： 简单迅速、无创、良好的重复性
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Ki-dney Int. 1980;17:571~5764
如何评估干体重
临床评估法 放射学评估法 超声下腔静脉宽度测定法 放射性同位素测定法 血浆心钠素和环磷酸鸟苷测定法 生物电阻抗法 在线血容量监测法
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5
临床评估法
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40
中心性容量过多
多数表现为急性心衰 同时多伴有高血压 四肢浮肿不明显 多数无浆膜腔积液 本质上就是有效循环容量过多
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41
脱水
容量其实不是十分多 脱水后心衰及血压改善明显 注意：脱水同时降血压要小心 （降血压要静脉使用短效制剂）
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浆膜腔积液
脱水困难易出现低血压 积液原因复杂，多数不易治疗。如是尿毒 症性浆膜腔积液，经充分透析后易解决 多数患者口渴，喝水很难自控，且透析间 期体重增长较多 水集中在浆膜腔（如腹腔），而外周（如 四肢）较干
脱水注意
补充胶体 注意胶体用量（透前可能没有明 显心衰，但脱水后反而出现心衰） 最好选择CRRT（脱水后并不影 响尿量）
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47
考虑其它因素
年龄 原发病 新、老病人 心血管功能 贫血程度
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37
容量过多的分类
全身性（分布均匀） 中心性（有效循环量） 浆膜腔积液（尤其是腹腔积液） 重度低蛋白血症（尤其是肾病综 合症）
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全身性容量过多
最常见于尿毒症血透患者 多是由于干体重评估偏差 其次为患者饮水量控制差
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脱水注意
提高评估干体重的认识 定期评估干体重 对患者的宣教是至关重要的 缓慢、多次降低干体重
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特点——结果准确，被用作检验其 它测定方法可信度的金标准
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20
局限性—— 价格昂贵、耗时长久、不易重复、
放射性损伤 目前，只适于实验研究，不适于临
床动态常规评价
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血浆心钠素和环磷酸鸟苷测定法
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22
许多研究表明—— 血液透析患者血浆ANP水平和透析
间期体重增长量以及透析中体重的降低 呈相关性，因此提出ANP可反映透析患 者的容量状态。
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16
局限性： 主要反映血管内容积，不能反
映人体全部容量状态 透析结束即刻测量VCD常导致
干体重的低估。临床上推荐透析后 至少两个小时再测定，受到一定的 局限性
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放射性同位素测定法
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18
应用放射性同位素硫（35SO4）或溴化钠 （NaB2）测定细胞外液容量（EFV），用重水 测定总体水量，应用γ示踪技术，测定示踪剂 稀释后的浓度，根据稀释法原理，计算出细胞 外液容积（EFV）和总体水（TBW）容积，对 比透析前后体液量，评估是否达到干体重。
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23
局限性—— 由于ANP呈脉冲式分泌，常温
下易降解，血浆半衰期短等因素的 影响，使ANP的准确测定受到限制
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cGMP较ANP对高容量状态更 敏感，且室温下较稳定，可用放免 法测定，所以比ANP更为准确
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25
生物电阻抗法
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26
原理—— 研究表明血液透析时患者细胞内、
外液的变化与人体阻抗值的变化有高度 相关性，因此可以用阻抗值作为评估干 体重的指标。
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6
透析前血压和体重，胫骨前水肿, 胸部听诊查 肺水肿体征，评估颈静脉压力
透析间期状况和症状：食欲、呼吸困难或端 坐呼吸、近期抗高血压药物使用情况
透析过程中并发症的发生率：低血压、抽搐、 恶心
透析后状况：体重、血压、体位性低血压
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7
容量负荷过重— 胸闷、颜面下肢水肿、 肺部啰音、高血压等；
容量负荷不足—肌肉痉挛、乏力、低血 压等
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31
原理——
血容量测定仪（BVM）运用超声波测量原 理，可在线自动记录透析患者血容量的变化， 并根据相对血容量（RBV）制定相应的超滤 率，通过控制超滤来调控血透时血压的变化， 防止血透过程中出现低血压和高血压
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32
特点—— 无创、安全、简便，有利于调
整干体重，对于防治透析过程中的 低血压和高血压具有重要的临床价 值