腹膜透析患者容量管理ppt课件

溶质转运较差 溶质转运较好
超滤较好
超滤较差
•溶质清除充分 •葡萄糖吸收迅速 •渗透梯度较快丧失 •液体清除不充分
6％
31%
53％
10％
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不同腹膜转运类型对超滤的影响
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超滤衰竭
• 超滤衰竭指液体超负荷同时有相应的超滤不足
的表现
• 目前定义为2L 的4.25%腹透液留腹4小时净超滤
< 400 ml
容量平衡
• PD技术失败的发生多与难治性容量相关并发症有关，尤
其当RRF减退或消失后
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CAPD患者降压药物的应用
5
6
7
8
目录
• 容量平衡的重要性 • 容量超负荷的原因 • 容量超负荷的评估 • 控制容量负荷的对策
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液体超负荷定义
是多种因素产生的无法保持目标体重和无 水肿状态的临床综合征。
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容量超负荷的原因
机械原因
腹壁渗漏
手术时荷包 结扎不紧
腹膜存在先天性 或后天性缺陷
合并有导致 腹腔压力增 高的因素
原因
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腹壁渗漏——诊断
• 临床表现
–腹壁水肿或皮下积液，外阴水肿，假疝 –超滤不足 –站立时体检腹壁不对称
• 腹壁渗漏可发生在早期，也可发生在晚期 （隧道隐性感染内CUFF分离，导管破损）
机械原因 胸腹瘘
不明原因
膈肌存在先天性 或获得性性缺陷
淋巴管的胸 腹腔交通
原因
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胸腹瘘——诊断
• 临床表现
–胸闷 –超滤不足 –单侧胸腔积液，多位右侧
• 多发生在术后1年内 • 胸水生化与腹透液基本相同；美兰试验；腹膜腔
造影
百度文库19
胸腹瘘——防治
• 暂停腹透，血透过渡或改血透 • 低剂量非卧位IPD • 避免增加腹部压力的动作 • 手术胸腔镜修补
烈咳嗽、喷嚏等
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容量超负荷的原因
机械原因
导管功能不良
导管堵塞
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腹膜透析导管堵塞——治疗
生理盐水50ml快速、加压推入导管 进液时挤压腹透袋，加压入液 轻泻剂，加强活动 积极治疗腹膜炎 尿激酶封管，肝素盐水冲管 内科保守治疗无效者可考虑手术处理：如切除部分网膜
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容量超负荷的原因
•腹膜转运类型（腹膜平衡试验） •留腹时间 •渗透液浓度 •渗透液种类
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腹膜转运类型及特点
低转运 0.34-0.49
低平均转运 高平均转运
0.50-0.64
0.66-0.81
高转运 0.82-1.03
有效表面积少 通透性低
有效表面积较大 通透性较高
•葡萄糖吸收缓慢 •渗透梯度维持较好 •超滤好 •溶质清除不充分
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容量超负荷的原因
其他——依从性差、血糖等
依从性差 自行减少透析次数、留腹时间不当、未及时反馈
残肾功能、透析液浓度选择极端 血糖控制不佳
腹透液与血浆渗透压梯度下降 低蛋白血症
毛细血管胶体渗透压下降，组织间隙水肿
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容量超负荷的原因
腹透处方调整不及时
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容量超负荷的原因
腹膜超滤能力下降或超滤衰竭 影响患者超滤的因素
GFR<2ml/min的腹膜透析患者容量负荷明显重于 GFR>2ml/min的患者，RRF与左心室肥大(LVH)及细胞 外容积比率（ECV）也呈明显负相关
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容量超负荷的原因
机械原因
导管功能不良
导管移位
置管后较早移位多与手术细节掌握不好有关 也可由于结肠蠕动或大网膜牵拉造成 迟发移位也发生于感染后大网膜包裹、牵拉 所致
理想体重 （目标体重）：
即患者处于正 常血压，正常心 脏大小，并没有 水肿状态下的体 重。
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容量超负荷的原因
可逆因素分类和病因
建议当患者出现水负荷问题，先考虑“周边”因素，最终考虑处方问题
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容量超负荷的原因
残余肾功能的下降和丧失
残余肾功能（ RRF）:是指肾组织受损后尚健存 肾组织的滤过功能和内分泌功能。
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容量状况的评估方法
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容量状况的评估方法的不足
• 水肿
-组织间隙中液体容量增长超过正常30%时，才可见显性水肿 -不能量化
• 体重
-可用于随访，本身不能反应容量状态 -受瘦体重影响
• 血压
-受药物影响 -心功能差的患者，容量负荷增加，血压也可能低
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容量状况的评估方法的不足
• 心衰
-心衰的患者也可能由于单纯心脏泵功能下降所致，不合并全身容量负荷过多
• 发生率随腹透时间的延长而增加–累积发生率
1年2.6%，2年9.5%，6年30%
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I型超滤衰竭（最常见）
腹膜高转运特性:
• 溶质转运快 • 葡萄糖的吸收快 • 有效渗透压梯度维持时间缩短
长期应用高糖腹透液或反复腹膜炎引起
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II型超滤衰竭（少见）
腹膜有效表面积或通透性严重下降 溶质和液体转运均受限 见于腹膜硬化、腹膜广泛粘连
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III型超滤衰竭（少见）
腹腔淋巴回吸收增加 可与I型超滤衰竭同时存在 目前是排除性诊断方法
还有学者认为也存在Ⅳ型超滤衰竭 （由腹膜水通道蛋白障碍引起）
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目录
• 容量平衡的重要性 • 容量超负荷的原因 • 容量超负荷的评估 • 控制容量负荷的对策
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容量状况的评估方法
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容量状况的评估方法
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导管移位-诊断
• 临床表现
–腹膜透析进液顺畅，流出液量减少、流速减慢 或停止
• 辅助检查：
–X-摄片显示腹膜透析导管移位
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导管移位-预防
• 术前保持大便通畅，排空膀胱 • 避免电解质紊乱导致肠蠕动异常 • 积极治疗慢性肠炎，及时纠正肠功能紊乱 • 术中的细节（切口位置，顺应腹透管自然方向等） • 术后多食用蔬菜，多活动，保持大便通畅 • 避免导致腹腔压力增高的因素，如长时间下蹲或剧
腹膜透析患者的容量管理
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目录
• 容量平衡的重要性 • 容量超负荷的原因 • 容量超负荷的评估 • 控制容量负荷的对策
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体液的容量及分布
60%
细胞内液 40%
细胞外液 20%
血浆5%
组织间液 15%
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为什么需要关注容量问题
• 长期容量高负荷导致左室肥厚、高血压、心力衰竭等心血
管系统并发症
• 长期容量高负荷导致营养不良 • 液体和钠的清除不良是PD患者死亡的独立危险因素 • 透析充分性不仅仅包括小分子溶质的清除，还包括患者的
• 腹部CT（腹膜腔造影）和/或磁共振
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腹壁渗漏——防治
• 手术时荷包结扎紧密 • 置管后休息1-2周开始透析。如期间必须透析，小剂量半卧
位腹膜透析 • 避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作 • 外科修补 • 暂停腹透，血透过渡或改血透
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容量超负荷的原因
饮食不当——水、盐摄入过多