手术内固定治疗复杂髋臼骨折的体会

手术内固定治疗复杂髋臼骨折的体会（作者：__________ 单位： ___________ 邮编： ___________ ）

作者：彭伟，任乐夫，沈为栋，张铁洪

【摘要】目的探讨手术治疗Letournel分型复杂髋臼骨折的疗效。方法11例Letournel分型复杂髋臼骨折经术前X线和CT明确诊断和分型后，分别采用Kocher _|Langenbeck入路、髂腹股沟入路、前后联合入路显露和复位，应用重建钢板内固定。结果随访4〜24个月，平均12个月，复位按Matta标准解剖复位者8例，满意复位者3例。根据美国矫形外科研究院标准评估疗效：优8例，良2例，

可1例，优良率90.9%。结论术前完善的影像学资料，对骨折进行正确的分型，选择合适的手术入路，骨盆模型体外对照，良好的复位和内固定，采取有效的措施防范并发症是提高髋臼骨折手术疗效的关键。

【关键词】髋臼骨折;复杂骨折;手术治疗;手术入路

复杂型髋臼骨折多由高能量损伤、高处坠落伤、重物压伤及交通事故伤引起，骨折粉碎严重，合并伤及并发症多，非手术治疗病死率和远期致残率高。目前对髋臼骨折，特别是有明显移位的髋臼骨折，手

术治疗已成为共识。近年来，随着对髋臼骨折的分类、手术入路、内固定方式的深入研究，手术治愈率不断提高，但在手术适应证、入路和内固定方法的选择上仍有争议。我科自2006年2月至2008年3

月对Letournel分型复杂髋臼骨折进行切开复位重建钢板内固定结合CPM机治疗，疗效满意，现报道如下。

1临床资料

1.1 一般资料本组共11例，其中男8例，女3例;年龄23〜58岁，平均36岁。受伤原因：交通事故伤10例，高处坠落伤1例。合并颅脑损伤4例，泌尿系统损伤2例，股骨头中心性脱位3例，后脱位2例。按Letournel分类均为复杂性髋臼骨折，其中后柱伴后壁骨折2例，横形伴后壁骨折3例，前柱伴后半横形骨折2例，T” 形骨折2例，双柱骨折2例。受伤至手术时间4〜12 d，平均7 d。

1.2术前准备由于高能量损伤，患者多数有不同程度的合并伤。术前积极治疗各种合并症，加强支持治疗及输血补液。术前复位股骨头，行股骨髁上牵引，常规行骨盆正位、患髋闭孔斜位、髂骨斜位X线片，CT图像及三维重建检查，明确骨折类型。

1.3手术入路和方法

1.3.1手术入路a）髂腹股沟入路：适合髋臼前柱区域的骨折，

本组2例;b）Kocher _|Langenbeck入路：适用于后柱伴后壁、横形伴

后壁、T”形及双柱骨折，本组5例;c）前后联合入路：适用于横形伴后

壁、前柱伴后半横形、T”形、双柱及陈旧性骨折，本组4例。

1.3.2手术方法a）髂腹股沟切口[1，2]采用仰卧位，切口起自

前2/3髂嵴，沿髂前上棘、腹股沟韧带和耻骨联合上方二横指处切开。

先将腹部肌肉和髂肌骨膜下剥离，显露髂窝、骶髂关节前方和真骨盆上缘，于腹内斜肌和腹横肌起点外1〜3 cm处切开联合肌腱，将腰筋膜、髂筋膜从骨盆缘上剥离。切开腹股沟管，显露腹内斜肌、腹股沟韧带和精索或圆韧带；切开腹股沟韧带，显露外侧肌间室内的股外侧皮神经、髂腰肌及股神经，内侧血管室内髂外血管及淋巴管，两室被中间的髂耻筋膜分开，自耻骨隆突处剪开髂耻筋膜。用3根橡皮引流条分为三组：a）股外侧皮神经、髂腰肌、股神经;b）髂外血管和淋巴管；c）精索或圆韧带。对上述皮片牵引组织作各向牵引，形成外侧、中间和内侧3个入口，由此显露、复位和内固定不同部位的骨折。外侧入口显露髂窝和髂耻嵴上方，中间入口显露方形区、坐骨棘、坐骨大、小切迹和闭孔，内侧入口显露耻骨上支。手术时尽量保持髋关节屈曲状态，以保护血管神经，术中仔细解剖。b）Kocher丄a nge nbeck

切口采用侧俯卧位，于髂后上棘和股骨大转子顶点连线的外2/3处切开，切开髂胫束和臀大肌筋膜，钝性分开臀大肌纤维，切断短外旋肌止点。术中应保持髋关节过伸及膝关节屈曲，观察坐骨神经是否受牵拉及挤压，关闭切口时检查坐骨神经是否有损伤。c）前后联合切口采用侧卧位，可向前或向后倾斜，对前后柱骨折移位较大复位困难者，先

临时复位固定一柱，改变体位后再复位另一柱。术前准备髋臼骨折专用器械、可塑形髋臼重建钢板及内固定器材，复位前应清理骨折端及关节内小骨碎片。对于规则的前柱及后柱骨折选用重建钢板固定，固定前选用适当钢板予以侧弯，对于小骨折块及不规则骨折断端可选

用适当的螺钉或克氏针固定。

1.4术后处理术后常规放置引流48 h，前方置于髋窝内及耻骨后间隙内，后方置于坐骨大切迹内。常规抗炎，不用止血药，无需外固定及骨牵引。术后7 d开始CPM功能锻炼，肢体活动角度从30。开始，逐渐增加，每天使用时间不少于5 h，锻炼3〜4周。4周后开始扶拐下地活动，8周后部分负重行走，12周后完全负重行走。

2结果

11例患者均获得随访，平均随访12个月（4〜24个月），无一例发生并发症。复位按Matta标准，即移位程度：judet位X线片移位小于1 mm为解剖复位，小于3 mm为满意复位，大于3 mm为不满意复位。本组达解剖复位者8例，满意复位者3例。术后按美国矫形外科研究院标准评估疗效，本组优8例，良2例，可1例，优良率90.9%。

3讨论

3.1手术适应证髋臼骨折为关节内骨折，而复杂型髋臼骨折为严重的关节内骨折，治疗上要求恢复关节面解剖连续性及髋臼负重区与股骨头同心圆关系，重建髋关节的稳定［3］。我们在实践中体会到凡累及

到臼顶区的移位骨折，尤其是粉碎性骨折，单纯的骨牵引疗效不满意，很难将其牵引复位。Archdeacon等［4］研究表明，髋臼负重区骨折纵向移位大于1 mm，水平移位大于3 mm，必将改变关节表面受力的分布，导致关节软骨的退变，进而继发骨关节炎。所以髋臼骨折必须尽可能达到解剖复位，早期功能锻炼，从而减少骨关节炎和关节僵硬的发生。结合本组病例我们认为，髋臼骨折移位大于3mm、合并股骨头脱位或半脱位、关节内存在游离骨块、CT片示后壁骨折缺损大于40%、Matta顶弧角小于50 °等情况，且无明显的骨质疏松，均需手术治疗。

3.2手术时机与手术入路的选择

321手术时机髋臼骨折特别是复杂型髋臼骨折，多为高能量创伤所致，常伴有其他部位或脏器的损伤，患者一般情况较差。多数学者［5，6］认为复杂髋臼骨折理想的手术时机是待患者全身情况稳定后进行，尽可能在伤后3〜7 d内，此时骨折处出血已经停止，而影响骨折复位的瘢痕组织及骨痂尚未形成，容易达到高质量的复位。

Mears等［7］报道伤后2 d、3〜10 d及11〜21 d手术解剖复位率分别为76%、68%和54%，伤后11 d后手术的解剖复位率明显低于10 d 内。本组病例于伤后4〜12 d内完成手术，结果均获得满意复位。因此，我们认为手术如果不能在3〜7 d内进行，在2周以内完成也可达到满意复位。超过2周，由于血肿的机化、软组织的挛缩和早期骨痂的形成，均妨碍骨折的显露、复位和内固定，强行操作势必增加手术创伤