中医学《伤寒论选读》-辨太阳病脉证并治 (2)

本条是热邪引起的气机阻塞不通。热邪可以引 起气机阻塞不通，如栀子豉汤的胸中窒、心中 结痛等也有先例。本条病位偏于中焦。
除了心下部痞、按之濡外，当有心烦、口渴、 舌质偏红等。
病机：无形邪热，痞塞心下。
主症：心下痞，按之濡，心烦，口渴，舌红苔 黄，关脉浮。
治法：泻热消痞。 主方：大黄黄连泻心汤。
本条是在上述病证的基础上出现恶寒、汗出的， 恶寒、汗出说明阳虚不能温煦和固摄所致。
病机：无形邪热，痞塞心下，兼卫阳不足。 主症：心下痞，恶寒汗出。 治法：泻热消痞，扶阳固表。 主方：附子泻心汤。
这种既有内热病机，表现以热象为主；又有阳 虚病机，表现以寒象为主，理解起来的确非常 困难。
而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。 此雖已下之，不爲逆，必蒸蒸而振，却發熱汗 出而解。若心下滿而鞕痛者，此爲結胸也，大 陷胸湯主之。但滿而不痛者，此爲痞，柴胡不 中與之，宜半夏瀉心湯。
半夏半升（洗） 黃芩 乾薑 人參 甘草（炙） 各三兩 黃連一兩 大棗十二枚（擘）
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。
合肝胃不和型。 4、属肝气犯胃型可结合四逆散加减。 5、如果大便粘滞不爽之感明显，宜加薤白。
2）生姜泻心汤证
157、傷寒汗出，解之後，胃中不和，心下痞 硬，乾噫食臭，脇下有水氣，腹中雷鳴，下利 者，生薑瀉心湯主之。
生薑四兩（切） 甘草三兩（炙） 人參三兩 乾薑一兩 黃芩三兩 半夏半升（洗） 黃連一 兩 大棗十二枚（擘）
（3）甘草泻心汤证
158、傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十 行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，乾嘔， 心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之， 其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆， 故使鞕也。甘草瀉心湯主之。
(101)傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他 藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之， 不爲逆，必蒸蒸而振，却發熱汗出而解（战汗）。
说明小柴胡汤证情的曲折性，经过多次误治或者病程 较长，只要有发热症状，一般仍可以用小柴胡汤治疗 之。
若心下滿而鞕痛者，此爲結胸也，大陷胸湯主之。
说明结胸与痞证之区别。典型的结胸病当以心下痛 、压痛、反跳痛、肌紧张为主。当然以大陷胸 汤来治疗。
而痞证是“但滿而不痛者”，无明显的腹膜刺激症 状，要注意的是痞证也有疼痛的症状（较多） ，本条说“不痛”是相对于结胸而言。
除了中焦有痞满胀闷不适之外，在上可能有呕吐、在下可 能有肠鸣、下利，这种下利有大便粘滞不爽之感，属寒 热错杂型。
另外，本证的主要舌象为舌红、苔黄腻为主。
病机：寒热错杂，虚实夹杂，中焦气机升降失司 。
从《伤寒论》中痞证辨治的方法来看，首先要 从病因着手；如清热、温中、寒温并用、通阳 利水、舒肝等。而对症处理的药物似乎较少， 这点可以在临证适当加减。
下面来看看具体的痞证辨治。
2．热痞证
（1）大黄黄连泻心汤证
154、心下痞，按之濡，其脉關上浮者，大黃 黃連瀉心湯主之。
大黃二兩 黃連一兩
那么本条的实际情况是怎样的呢？
《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治 第十六》云：“心气不足，吐血、衄血，泻心 汤主之”。
结合这条条文，我们可以判断附子泻心汤证当 以热痞为主，以胃脘部（心下痞）不适为主， 有出血症状，导致病人畏寒怕冷并有冷汗出。 应该此病人有一定的出血量。
3．寒热错杂痞证 （1）半夏泻心汤证 149、傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，
方中其它药物的剂量要记住，也很容易记。干 姜剂量宜大，一般要12g以上，尽管汤药辛辣。
一般脾胃病之用药，药物多浓缩，本条的去滓 再煎包含这个意思。
临床用本方宜加减。 1、如果舌红、苔黄燥，hp+：宜加蒲公英。 2、如果吐酸明显：宜加乌贼骨、刺猬皮。 3、如果疼痛明显：宜加三棱、莪术，尤其适
治疗仍在半夏泻心汤的基础加生姜温胃散水。
病机：寒热错杂，虚实夹杂，中焦气机升降失司 ＋中焦水停。
主症：心下痞硬，干噫食嗅，胁下有水气，腹中 雷鸣，下利
治法：寒温并用、辛开苦降，调中补虚，和胃降 逆+温胃散水。
主方：生姜泻心汤。
本方较半夏泻心汤加四两生姜以行温胃散水之力， 由于寒热错杂还是存在的，故干姜不宜废除， 但方中已有四两生姜，故减轻干姜用量为一两。
方中黄连、黄芩泻火，大黄味厚，泻之力量强， 故用麻沸汤渍之，取其轻清之力，泻热为主， 泻下之力较弱。
2）附子泻心汤证
155、心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯 主之。
大黃二兩 黃連一兩 黃芩一兩 附子一枚 （炮，去皮，破，別煮取汁）
上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾， 絞去滓，內附子汁，分溫再服。
五）痞证 1．痞证的成因及证候特点 151(下)、脉浮而緊，而復下之，緊反入裏，則作
痞。按之自濡，但氣痞耳。
痞：在《伤寒论》中痞既可表示病证；也可表示 病机：气机阻塞不通；也可表示症状：胀满不 适，但按之濡滑，无硬满疼痛等（当然，如果 病情较重，仍可痞硬）。
引起气机阻塞不通的病因：寒、热、寒热错杂、 水饮、痰气等等。
上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。附子瀉。生薑瀉心湯，本云 理中人參黃芩湯，去桂枝、术，加黃連并瀉肝法。
本条是在半夏泻心汤的基础兼有胃中水气内停 证，故病证表现有胁下有水气，此为振水音； 腹中雷鸣，乃肠鸣音亢进。干噫食臭：说明消 化不良。
主症：心下痞满，呕恶，肠鸣下利，舌红苔腻。 治法：寒温并用、辛开苦降，调中补虚，和胃降
逆。 主方：半夏泻心汤。
黄连黄芩与干姜配伍为寒温并用的主要药对， 起辛开苦降之作用。黄连甚苦，一般对于脾胃 疾患，量宜小，本主用一两。现代临床用量不 宜超过5g。一是苦，二是价格不菲。
参、枣、草起补虚之用。
干姜、半夏有和胃降逆之作用。
上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓， 分溫再服。
臣億等看詳大黃黃連瀉心湯，諸本皆二味，又後附子瀉心湯，用大黃、黃連、黃芩、附子， 恐是前方中亦有黃芩，後但加附子也，故後云附子瀉心湯，本云加附子也。
164、傷寒大下後，復發汗，心下痞，惡寒者， 表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻 痞，解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。