第三十七章 结直肠与肛管疾病[可修改版ppt]
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❖ 关腹前要充分的冲洗腹腔，减少癌细胞种植 与腹腔感染
结肠癌术前准备
❖ 肠道排空：术前12-24小时口服药物 梗阻时灌肠
❖ 肠道抗生素的使用：甲硝唑、新霉素术前一日 口服。
化学药物治疗
❖ FOLFOX6方案 ❖ XELOX方案 ❖ MAYO方案
化学预防
第七节 直肠癌
直肠癌是乙状结 肠直肠交界处至 齿状线之间的癌 肿 ，是消化道常 见的恶性肿瘤。
乙 状 结பைடு நூலகம்肠 镜 检 查
硬管乙状结肠镜
纤维乙状结肠镜
纤 维 结 肠 镜 检 查
第五节 肠息肉及肠息肉病
病理分类： ❖ 腺瘤性息肉 ❖ 炎性息肉 ❖ 错构瘤性 ❖ 其他-化生性息肉及
黏膜肥大赘生物。
肠息肉
可发生于肠道任何部位 临床表现 ❖ 肠道刺激症状 ❖ 便血 ❖ 肠梗阻及肠套叠 炎性息肉主要表现为原发疾病
黏 液 腺 癌
印 戒 细 胞 癌
扩散与转移
❖ 1 淋巴转移：主要途径 ❖ 2 血行转移：肝、肺、骨 ❖ 3 直接浸润 ❖ 4 腹腔种植
近20年 发病率明显上升
病因
正常上皮
增生微腺瘤
早期腺瘤
半数以上为腺瘤癌变
中期腺瘤
浸润转移
癌
晚期腺瘤
危险因素
❖ 动物脂肪及蛋白饮食 ❖ 缺乏新鲜蔬菜、纤维素食品 ❖ 缺乏适度的体力活动
遗传易感性因素
家族性肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、 结肠血吸虫病肉芽肿等
病理与分型
隆起型
浸润型
溃疡型
Duckes分期
❖ 直肠癌比结肠癌发生率高，1.5：1 ❖ 低位直肠癌比例高，约为60%~75% ❖ 青年（<30岁）直肠癌比例高，约10%~15%
大体分型
大体分型
溃疡型 隆起型 浸润型
占50%以上，分 化低转移早
浸润少 预后较好
分化低 转移早 预后差
组织学分类
组织学分类
腺癌
腺鳞癌 未分化癌
管 状 腺 癌
乳 头 状 腺 癌
❖ 淋巴结分为结 肠上、结肠旁、 中间、中央四 组
直肠肛管的血管、淋巴、神经
❖ 齿状线以上： 直肠上动脉 直肠下动脉 骶正中动脉
❖ 齿状线以下： 肛管动脉
直肠肛管的血管、淋巴、神经
❖ 直肠上静脉丛 直肠 上静脉 肠系膜下静 脉 门静脉
❖ 直肠下静脉丛 直肠下静脉 肛管静脉 髂内静脉 阴部内静脉
下腔静脉
临床表现
1 排便习惯与粪便性状的改变：最早 2 腹痛 3 腹部肿块 4 肠梗阻症状：左侧常见 5 全身症状：右侧常见
❖ 右侧结肠癌与左侧结肠癌临床表现区别？
诊断
高危人群：40岁以上 1 I级亲属有结直肠癌史； 2 有癌症史或肠道腺瘤或息肉史； 3 大便隐血试验阳性； 4 黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、 慢性阑尾炎史、精神创伤史，以 上症状两项以上的。
术前作肠道准备后如肠内容物明显减少， 病人情况允许，可作一期切除吻合，但术中 要采取保护措施，尽量减少污染。如肠道充 盈，病人情况差，可先作肿瘤近侧的结肠造 口术，待病人情况好转后再行二期根治性切 除术。
术中注意事项
❖ 在拟切断肠管处用布带阻断肠管，减少癌细 胞肠管内种植转移
❖ 切除时首先阻断肿瘤系膜根部血管，防止挤 压血行转移。
直肠壁纵肌的下部、外括约 肌的深部以及耻骨直肠肌所 组成。
直肠肛管周围间隙
❖ 肛提肌上：骨盆直肠间隙、直肠后间隙 ❖ 肛提肌下：坐骨肛管间隙（深部肛管后间隙）、肛门
周围间隙（浅部肛管后间隙）
结肠的血管、淋巴管、神经
❖ 右半结肠（肠 系膜上动脉、 肠系膜上静脉、 迷走神经）
❖ 左半结肠（肠 系膜下动脉、 肠系膜下静脉、 盆腔神经）
Ⅰ期（Dukes A期） Ⅱ期（Dukes B期）
Ⅲ期（Dukes C期）
Ⅳ期（Dukes D期）
癌局限于肠壁内
癌侵润至肠壁外
伴有淋 巴
腺转移
C1期：近处 淋巴转移 （肠旁）
C2期：远处 淋巴转移 （系膜)
已有远脏转移
TNM分期
结肠癌分期
转移
❖ 1 淋巴转移：主要途径 ❖ 2 血行转移：肝、肺、骨 ❖ 3 直接浸润 ❖ 4 腹腔种植
治疗
内镜下摘除
圈套蒂切除
肠段切除
经肛门切除
肛门镜切除
电灼切除
肠息肉病
肠道广泛出现数目多于100颗的息肉 遗传因素
❖ 色素沉着息肉综合征 ❖ 家族性息肉病 ❖ 肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤
第六节 结肠癌
结肠癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一
中国 居恶性肿瘤发病率的第4位，41～65 岁人群发病率高
第三十七章 结直 肠与肛管疾病
结肠
❖ 结肠(Colon)包括盲肠、 升结肠、横结肠、降结 肠、乙状结肠
❖ 解剖学标志为结肠袋、 肠脂垂、结肠带
❖ 肠壁分为浆膜层、肌层、 黏膜下层、黏膜层
直肠
❖ 直肠壶腹 ❖ 长度12～15cm，以腹
膜返折为界分为上下两 段。 ❖ 重要解剖结构：直肠瓣、 肛柱、肛瓣、肛窦、肛 乳头、齿状线 ❖ 直肠系膜 ❖ 肛垫
直肠肛管检查方法
肛门视诊
直肠指诊
用于诊断： 痔 肛瘘 直肠息肉 肛管、直肠癌 其他疾病的辅助诊断
内镜检查
肛门镜
用于低位直肠病变 和肛门疾病的检查， 同时可做简单的治 疗。
时钟定位法
肛周病变以时钟定 位记录，并表明体 位。截石位，肛门 后正中6点，前方中 点为12点，膝胸位 相反。
例如：截石位11点或 胸膝位5点。
直肠肛管的血管、淋巴、神经
淋巴回流 ❖ 上组：直肠上动
脉 肠系膜下动脉 旁淋巴结 直肠下动脉 髂内 肛管动脉 髂内 ❖ 下组：腹股沟 髂 外 闭孔动脉 髂内
直肠肛管的血管、淋巴、神经 直肠肛管神经
结、直肠肛管的生理功能
结肠：吸收水分 储存和转运粪便 分泌功能
直肠：排便 吸收 分泌功能
第二节
检查体位
肛管
上起于齿状线，下止 肛门缘，长1.5~2.0 厘米。肛管为移行上 皮所复盖，肛管为肛 管内、外括约肌所环 绕，起封闭肛门的作 用。
直肠肛管肌
❖ 肛门外括约肌、肛门内括约 肌、肛提肌和纵形肌。肛门 内括约肌是不随意肌
❖ 肛门外括约肌是随意肌，有 括约功能，分皮下部，浅部 和深部。上、中、下环
❖ 肛提肌是随意肌。 ❖ 肛管直肠环，由内括约肌、
诊断
❖ （一）X线造影检查 ❖ （二）结肠镜检查 ❖ （三）B型超声扫描、CT扫描检查 ❖ （四）血清癌胚抗原（CEA）
治疗
（一）结肠癌根治性手术 （二）结肠癌并发急性肠梗阻的手术 （三）化学药物治疗 （四）化学预防
治疗
右半结肠切除术
横结肠切除术
左半结肠切除术
乙状结肠癌肿的根治切除
结肠癌并发肠梗阻手术
结肠癌术前准备
❖ 肠道排空：术前12-24小时口服药物 梗阻时灌肠
❖ 肠道抗生素的使用：甲硝唑、新霉素术前一日 口服。
化学药物治疗
❖ FOLFOX6方案 ❖ XELOX方案 ❖ MAYO方案
化学预防
第七节 直肠癌
直肠癌是乙状结 肠直肠交界处至 齿状线之间的癌 肿 ，是消化道常 见的恶性肿瘤。
乙 状 结பைடு நூலகம்肠 镜 检 查
硬管乙状结肠镜
纤维乙状结肠镜
纤 维 结 肠 镜 检 查
第五节 肠息肉及肠息肉病
病理分类： ❖ 腺瘤性息肉 ❖ 炎性息肉 ❖ 错构瘤性 ❖ 其他-化生性息肉及
黏膜肥大赘生物。
肠息肉
可发生于肠道任何部位 临床表现 ❖ 肠道刺激症状 ❖ 便血 ❖ 肠梗阻及肠套叠 炎性息肉主要表现为原发疾病
黏 液 腺 癌
印 戒 细 胞 癌
扩散与转移
❖ 1 淋巴转移：主要途径 ❖ 2 血行转移：肝、肺、骨 ❖ 3 直接浸润 ❖ 4 腹腔种植
近20年 发病率明显上升
病因
正常上皮
增生微腺瘤
早期腺瘤
半数以上为腺瘤癌变
中期腺瘤
浸润转移
癌
晚期腺瘤
危险因素
❖ 动物脂肪及蛋白饮食 ❖ 缺乏新鲜蔬菜、纤维素食品 ❖ 缺乏适度的体力活动
遗传易感性因素
家族性肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、 结肠血吸虫病肉芽肿等
病理与分型
隆起型
浸润型
溃疡型
Duckes分期
❖ 直肠癌比结肠癌发生率高，1.5：1 ❖ 低位直肠癌比例高，约为60%~75% ❖ 青年（<30岁）直肠癌比例高，约10%~15%
大体分型
大体分型
溃疡型 隆起型 浸润型
占50%以上，分 化低转移早
浸润少 预后较好
分化低 转移早 预后差
组织学分类
组织学分类
腺癌
腺鳞癌 未分化癌
管 状 腺 癌
乳 头 状 腺 癌
❖ 淋巴结分为结 肠上、结肠旁、 中间、中央四 组
直肠肛管的血管、淋巴、神经
❖ 齿状线以上： 直肠上动脉 直肠下动脉 骶正中动脉
❖ 齿状线以下： 肛管动脉
直肠肛管的血管、淋巴、神经
❖ 直肠上静脉丛 直肠 上静脉 肠系膜下静 脉 门静脉
❖ 直肠下静脉丛 直肠下静脉 肛管静脉 髂内静脉 阴部内静脉
下腔静脉
临床表现
1 排便习惯与粪便性状的改变：最早 2 腹痛 3 腹部肿块 4 肠梗阻症状：左侧常见 5 全身症状：右侧常见
❖ 右侧结肠癌与左侧结肠癌临床表现区别？
诊断
高危人群：40岁以上 1 I级亲属有结直肠癌史； 2 有癌症史或肠道腺瘤或息肉史； 3 大便隐血试验阳性； 4 黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、 慢性阑尾炎史、精神创伤史，以 上症状两项以上的。
术前作肠道准备后如肠内容物明显减少， 病人情况允许，可作一期切除吻合，但术中 要采取保护措施，尽量减少污染。如肠道充 盈，病人情况差，可先作肿瘤近侧的结肠造 口术，待病人情况好转后再行二期根治性切 除术。
术中注意事项
❖ 在拟切断肠管处用布带阻断肠管，减少癌细 胞肠管内种植转移
❖ 切除时首先阻断肿瘤系膜根部血管，防止挤 压血行转移。
直肠壁纵肌的下部、外括约 肌的深部以及耻骨直肠肌所 组成。
直肠肛管周围间隙
❖ 肛提肌上：骨盆直肠间隙、直肠后间隙 ❖ 肛提肌下：坐骨肛管间隙（深部肛管后间隙）、肛门
周围间隙（浅部肛管后间隙）
结肠的血管、淋巴管、神经
❖ 右半结肠（肠 系膜上动脉、 肠系膜上静脉、 迷走神经）
❖ 左半结肠（肠 系膜下动脉、 肠系膜下静脉、 盆腔神经）
Ⅰ期（Dukes A期） Ⅱ期（Dukes B期）
Ⅲ期（Dukes C期）
Ⅳ期（Dukes D期）
癌局限于肠壁内
癌侵润至肠壁外
伴有淋 巴
腺转移
C1期：近处 淋巴转移 （肠旁）
C2期：远处 淋巴转移 （系膜)
已有远脏转移
TNM分期
结肠癌分期
转移
❖ 1 淋巴转移：主要途径 ❖ 2 血行转移：肝、肺、骨 ❖ 3 直接浸润 ❖ 4 腹腔种植
治疗
内镜下摘除
圈套蒂切除
肠段切除
经肛门切除
肛门镜切除
电灼切除
肠息肉病
肠道广泛出现数目多于100颗的息肉 遗传因素
❖ 色素沉着息肉综合征 ❖ 家族性息肉病 ❖ 肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤
第六节 结肠癌
结肠癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一
中国 居恶性肿瘤发病率的第4位，41～65 岁人群发病率高
第三十七章 结直 肠与肛管疾病
结肠
❖ 结肠(Colon)包括盲肠、 升结肠、横结肠、降结 肠、乙状结肠
❖ 解剖学标志为结肠袋、 肠脂垂、结肠带
❖ 肠壁分为浆膜层、肌层、 黏膜下层、黏膜层
直肠
❖ 直肠壶腹 ❖ 长度12～15cm，以腹
膜返折为界分为上下两 段。 ❖ 重要解剖结构：直肠瓣、 肛柱、肛瓣、肛窦、肛 乳头、齿状线 ❖ 直肠系膜 ❖ 肛垫
直肠肛管检查方法
肛门视诊
直肠指诊
用于诊断： 痔 肛瘘 直肠息肉 肛管、直肠癌 其他疾病的辅助诊断
内镜检查
肛门镜
用于低位直肠病变 和肛门疾病的检查， 同时可做简单的治 疗。
时钟定位法
肛周病变以时钟定 位记录，并表明体 位。截石位，肛门 后正中6点，前方中 点为12点，膝胸位 相反。
例如：截石位11点或 胸膝位5点。
直肠肛管的血管、淋巴、神经
淋巴回流 ❖ 上组：直肠上动
脉 肠系膜下动脉 旁淋巴结 直肠下动脉 髂内 肛管动脉 髂内 ❖ 下组：腹股沟 髂 外 闭孔动脉 髂内
直肠肛管的血管、淋巴、神经 直肠肛管神经
结、直肠肛管的生理功能
结肠：吸收水分 储存和转运粪便 分泌功能
直肠：排便 吸收 分泌功能
第二节
检查体位
肛管
上起于齿状线，下止 肛门缘，长1.5~2.0 厘米。肛管为移行上 皮所复盖，肛管为肛 管内、外括约肌所环 绕，起封闭肛门的作 用。
直肠肛管肌
❖ 肛门外括约肌、肛门内括约 肌、肛提肌和纵形肌。肛门 内括约肌是不随意肌
❖ 肛门外括约肌是随意肌，有 括约功能，分皮下部，浅部 和深部。上、中、下环
❖ 肛提肌是随意肌。 ❖ 肛管直肠环，由内括约肌、
诊断
❖ （一）X线造影检查 ❖ （二）结肠镜检查 ❖ （三）B型超声扫描、CT扫描检查 ❖ （四）血清癌胚抗原（CEA）
治疗
（一）结肠癌根治性手术 （二）结肠癌并发急性肠梗阻的手术 （三）化学药物治疗 （四）化学预防
治疗
右半结肠切除术
横结肠切除术
左半结肠切除术
乙状结肠癌肿的根治切除
结肠癌并发肠梗阻手术