手术视频｜腹腔镜根治性膀胱切除术原位回肠新膀胱术（手术讲解点评）

手术视频｜腹腔镜根治性膀胱切除术原位回肠新膀胱术（手术

讲解点评）

本期“探界·高手泌籍”由中山大学孙逸仙纪念医院何旺教授和林天歆教授分享腹腔镜根治性膀胱切除术+原位回肠新膀胱术的精彩讲解及点评，欢迎关注。

何旺教授中山大学孙逸仙纪念医院，泌尿外科行政副主任，副主任医师，医学博士，博士研究生导师。广东省杰出青年医学人才、羊城好医生，中华医学会泌尿外科学分会微创学组委员，中国医师协会泌尿外科医师分会微创及机器人学组委员，广东省医学会泌尿外科学分会委员兼秘书，广东省基层医药学会下尿路专业委员会副主任委员，广东省中西医结合学会泌尿外科专业委员会委员，《中国前列腺癌诊断治疗指南》编写组委员。手术一：腹腔镜根治性膀胱切除术

病例资料

一般资料：

•男性，86岁，无痛性肉眼血尿1月余。

•患者1月余前开始无明显诱因出现无痛性全程肉眼血尿，伴血块。2009年行TURP。

查体:BMI：22.26，余无明显异常。肌酐清除率：37.26ml/min。不适于新辅助化疗。

盆腔CT平扫+增强(本院)：膀胱左后壁见多发菜花样肿物向腔内突起，大者约18mmx19mm，膀胱左后壁见三个憩室，延迟期见对比剂进入，大者约23.2mmx18.5mm，其中憩室内见菜花状肿块形成，病灶突破浆膜层。盆腔未见明确淋巴结转移征象。患者高龄，肿瘤突破浆膜层，尿流改道不适于回肠新膀胱。

膀胱肿瘤活检：高级别尿路上皮癌

盆腔CT：

手术步骤及重点

1、手术采用头低脚高的体位，进入腹腔后，将小肠从盆腔推向腹腔，游离乙状结肠和腹壁的粘连。

2、寻及左侧输尿管，沿输尿管的行程向下游离到接近膀胱入口的位置，向上游离到骨盆的入口（髂总分叉上方稍高处，以方便后续做新膀胱回肠通道手术时将输尿管取出腹外进行输尿管吻合，且在游离的过程中尽量保护输尿管的血供，可以大大的减少手术以后输尿管和回肠吻合口狭窄的机会）。

3、处理完输尿管以后，先处理膀胱后方再处理膀胱前方（膀胱前方还可起到悬吊的作用）。

4、以输尿管末端作为解剖标志横行切开腹膜。将膀胱向前进行推拉，有助于暴露膀胱后方的间隙，沿其间隙进行游离，找到输精管壶腹部和精囊腺，顺着输精管壶腹部进行游离（输精管壶腹部在中线的两侧，左右各一）。

5、分离好左右两侧的输精管以后，通过向前牵拉，显露出后方的狄氏筋膜，可继续分离精囊腺。分离左侧精囊时，先用超声刀在距离输精管壶腹部、精囊腺2毫米左右的位置，切开狄氏筋膜，进入狄氏间隙并分离（分离的时候遇到纤维条索或者血管结构可使用超声刀进行锐性分离）。寻找到直肠和精囊的间隙，把直肠向后方推开。

6、接下来处理膀胱前间隙。离断脐正中韧带，找到膀胱前间隙的无血管平面（由于本例需送术中冰冻病理，故先做膀胱切除再做淋巴结清扫，主要的血管结构和神经结构没有暴露出来，分离的时候要特别小心）。

7、在靠近盆壁的方向切开盆筋膜反折（如果太靠近前列腺可能会切开前列腺表面的血管层，导致出血影响视野）。分离至尿道和DVC 之间的凹陷的位置。

8、缝扎DVC（缝扎好DVC后，切开其与前列腺相连时不易出血）。

9、分离膀胱和前列腺的侧血管蒂，先游离侧血管蒂的内侧面和外

侧面，方便后续切断。脐动脉根部用hem-o-lok夹闭，将膀胱向左前方牵拉，暴露侧血管蒂。（在输尿管后方、精囊后外方进行离断）。因为本例进行回肠通道手术，所以没有刻意保留神经血管束。

10、处理DVC和前列腺相连接的位置。通过沿着前列腺表面游离，完成前列腺尖部处尿道游离。游离右侧的时候把前列腺往左侧进行牵拉，将前列腺稍微翻转，更容易游离到前列腺右后方的层次；分离左侧时把前列腺往右侧牵拉，游离出尿道后方的间隙，使用分离钳将其分离（为避免肿瘤种植，用hem-o-lok夹闭尿道后再离断）。

手术二：原位回肠新膀胱术

手术步骤及重点

1、膀胱切除后，下腹部做一个四公分的切口，套入一个单孔的套管（套管可以保护切口，新膀胱放回腹腔以后可以快速关闭腹腔，重新建立气腹）。

2、取出膀胱等标本以后，将输尿管和肠管拉出体外，（二者解剖位置上下关系不要混淆）。于距离回肠末端大约20公分左右处，上一把肠钳，标记作为取肠段的远端，取40公分的末端回肠备用（新膀胱设计及制备方法详见视频）。

3、通过手术灯光透射，可以看到肠道的血管供应，避开主要供血的血管（对两侧血供都不会造成太大影响的位置，尤其是要保护好回肠端端吻合口的血供），切断肠道及系膜。

4、进行肠管端端吻合，恢复肠道的连续性，采用里外两层的连续缝合。

5、标记切取肠管的中点。剖开肠管，吻合端点和中点，缝制新膀胱。

6、在新膀胱底端切一小口作为和尿道吻合的吻合口（为了防止吻合过程中造成吻合口撕裂，可在吻合口缝一圈，分散牵拉的张力）。

7、采用插入式半乳头的方法完成新膀胱-输尿管的种植，并完成膀胱-尿道重建。专家点评

林天歆教授任职：中山大学孙逸仙纪念医院副院长、泌尿外科教授，中山大学医院管理处处长，中华医学会泌尿外科学分会常委/秘书长，中国医师协会泌尿外科医师分会副会长，广东省医学会泌尿外科学分会主任委员。获奖：2018年国家杰出青年基金获得者，2019年中组部“万人计划”科技创新领军人才，2019年合成生物学国家重点研发计划首席科学家，2020年国家卫健委突出贡献中青年专家，2020年吴阶平泌尿外科医学奖获得者。擅长泌尿系肿瘤微创诊治，尤其在膀胱癌、前列腺癌的腹腔镜、机器人辅助腹腔镜治疗有较高造诣。在表观遗传调控膀胱癌、前列腺癌进展、转移机制等研究领域成果突出。自2005年起承担各类科研基金28项，其中新型冠状病毒紧急攻关项目4项，国家杰青基金、国家自然科学基金重点项目、面上项目等8项。先后在Cell, Science, European Urology, Nature Biomedical Engineering, Journal of Clinical Investigation等高水平杂志发表论文近百篇。

何旺教授给我们展示了两个病例，但实际上是一个手术的延续，膀胱根治性切除加上盆腔淋巴清扫以及尿路重建手术，尿路重建做的是回肠新膀胱。

第一个病例是盆腔淋巴清扫加上膀胱根治性切除，何旺教授做的比较经典。主要有几个内容和大家探讨。一个是手术的适应症，这位患者是有膀胱憩室的肿瘤，膀胱憩室的肿瘤容易侵犯到浆膜层，容易发生转移，比普通膀胱癌发生转移的可能性更大，这位患者术前没有看到明显的盆腔淋巴结的增大，符合手术适应症。第二个和大家探讨的是现在国际上有不同做法的，盆腔淋巴清扫及膀胱和前列腺切除的顺序。先做盆腔淋巴清扫的好处是淋巴清扫后，主要的一些解剖标志，例如：髂外动静脉，髂内动静脉，闭孔神经，输尿管等等的这些解剖都非常清楚，不容易损伤这些重要的结构。对于盆腔淋巴清扫的范围，何旺教授做的是标准的盆腔淋巴清扫，膀胱癌相对前列腺癌，恶性度还是比较大，所以标准的盆腔淋巴清扫的上界要到髂总分支，要比前