腓肠肌腱瓣V-Y成形术和内踝上筋膜皮瓣修复陈旧性跟腱断裂伴皮肤缺损

腓肠肌腱瓣V2Y成形术和内踝上筋膜皮瓣

修复陈旧性跟腱断裂伴皮肤缺损

臧明　沙永新　王劲　毛坤祥

【关键词】 跟腱断裂 V2Y肌腱瓣 内踝上筋膜皮瓣 修复

中图分类号:R686　R622 文献标识码:B

急性跟腱断裂临床并不少见,非专科医生往往易误诊,或处理不当导致陈旧性跟腱断裂伴感染及缺血引起皮肤坏死,跟腱外露给后期处理带来一定的困难。我院2000年6月～2005年6月,共收治32例跟腱断裂,有11例陈旧性跟腱断裂伴皮肤缺损,清创换药后采用腓肠肌腱瓣V2Y成形术加内踝上筋膜皮瓣移位术进行修复,效果满意。报告如下。

1　临床资料

1.1　一般资料

本组男9例,女2例。年龄24～70岁。左侧7例,右侧4例。致伤原因:车祸伤3例,机器绞伤5例,运动性损伤3例。开放性损伤清创缝合术后感染7例,跟腱断裂修复术后再次断裂伴皮肤感染坏死4例。伤后16～90d手术,平均32d。患者均存在皮肤缺损跟腱外露,创面少量浓性分泌物,其中4例已行跟腱断裂修复术,术后缝合部分皮肤缺损,丝线外露;T hom p son试验阳性。

1.2　手术方法

硬膜外麻醉,俯卧位,气囊止血带下手术。彻底清创,清除坏死组织,跟腱切除至正常部分。从跟腱止点至小腿中部作S形切口,将显露的隐神经牵于一侧,打开深筋膜,显露跟腱断裂及跖肌腱,清理跟腱残端的瘢痕组织,直至显露正常的腱性组织。本组跟腱缺损316～516c m,平均512c m。在小腿三头肌肌腱2肌腹交界处腱膜上作V形切口,向两侧切开长度应至少为缺损的115倍,切开表面的腱膜及部分肌腹中腱性部分。将腓肠肌肌瓣向下推移使两断端对合,用120普迪斯缝线或1020丝线以改良Kessler法端端缝合肌腱断端,近端腱膜的V形切口缝合成Y形。踝内侧作移位筋膜皮瓣范围为310c m×510c m,注意勿伤及足底动脉和大隐静脉,将其与跟腱部分缝合、跟腱及断裂缝合端完整覆盖,缺损处从大腿内侧切取中厚皮瓣游离植

作者单位:常德市第一人民医院骨科(湖南常德,415003)

通讯作者:臧明,副主任医师,研究方向:创伤骨科,E2m ail: z m gx2006@ 皮包扎,石膏固定患肢为屈膝45°,踝关节跖屈30°位。

1.3　术后处理

术后辅以高压氧治疗6d后拆包,游离植皮均成活,创面换药,早期行足趾屈伸活动和股四头肌锻炼,6周后拆除长腿石膏,改用短腿石膏踝关节功能位固定4周,允许患肢部分负重,逐渐加强踝关节活动和肌力锻炼。

2　结果

本组采用国际通用的A rner2L indho l m疗效评定标准:①优:患者无不适,行走正常,提踵有力,肌力无明显异常,小腿周径减少≤1c m,背伸或跖屈角度减少≤5°。②良:有轻度不适,行走稍有不正常,提踵稍无力,肌力较健侧减弱,小腿周径减少≤3c m,背伸角度减少在5～10°,跖屈角度减少在5～15°。③差:患者有明显不适,跛行,不能提踵,肌力明显减弱,小腿周径减少>3c m,背伸角度减少在10°以上,跖屈角度减少> 15°。本组术中伤口 期愈合8例,3例因感染换药后愈合,术后随访时间12个月,本组获优8例,良2例,差1例;优良率91%,无跟腱再次断裂。

3　讨论

跟腱术后最常见的并发症为感染、缺血引起的皮肤坏死,且术后并发症较一般手术高,因其位置表浅,仅有皮肤和薄层皮下组织覆盖,原发创伤以及手术创伤引起的软组织肿胀可干扰切口皮肤的血供,引起切口皮肤坏死,致跟腱外露,长时间暴露引起跟腱坏死。另一方面,开放性损伤跟腱断裂并有皮肤缺损,为急诊处理不当,术中清创不彻底,局部软组织缺损,血液循环不良,局部皮下遗留死腔引起。

对于陈旧性跟腱断裂,Paavo la等[1]报道手术后并发症为11%,绝大多数是为切口皮肤边缘坏死和皮肤浅表感染。本组开放性损伤清创缝合术后感染7例,跟腱术后再次断裂,皮肤边缘坏死4例,由于长时间暴露引起跟腱部分坏死,清除术后跟腱缺损端端吻合无法进行。对此许多学者进行了大量研究,林松庆等[2]对陈

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中国修复重建外科杂志2006年第20卷第12期

旧性跟腱断裂合并皮肤缺损采用皮瓣移位及L indho l m法修复,获70%优良率。李箭等[3]对7例陈旧性跟腱断裂伴缺损采用组织工程肌腱修复,6例获优良。V2Y腱成形术修补陈旧性跟腱断裂是A b ram (1975)首先报道应用,但报道例数较少,未被广泛认可。国内临床应用认为V2Y腱成形术疗效可靠值得推广,其优点在于:通过对挛缩腓肠肌腱的充分V形松解,实现跟腱端端吻合,避免了以往大多数术式依靠晚期瘢痕组织充填缺损,从而达到真正意义的重建跟腱的完整性,在肌肉与肌腱交界处V形切开,对跟腱血运及生物力学无明显影响[4,5]。踝内侧筋膜瓣亦是小腿内侧胫后动脉的肌间隙血管皮瓣的一种,Am aran te (1986)首先报道修复小腿下1 3和踝部创面十分有利,由于隐神经和大隐静脉周围血管网的存在,加强了小腿内侧筋膜皮肤的血管联系,使小腿内侧组织的血液供应更具纵形方向性,内踝上筋膜皮瓣的旋转弧可达小腿下1 3的前面踝部的前后方和足跟部。

临床应用需注意:①V2Y腱成形术早期,跟腱的生物力学强度主要依靠缝线的作用,故宜用抗拉伸能力强的慢性吸收线[6];②肌肉肌腱交界处V形切口不宜切透腓肠肌;③缝合时应注意恢复正常张力,以踝关节跖屈30°位,无张力缝合为宜;④筋膜皮瓣要完整地覆盖整个跟腱,应无肌腱外露;⑤切取踝内侧筋膜皮瓣勿损伤踝内侧的足底动脉,植皮处打包,石膏托固定患肢于屈膝45°,跖屈30°,术后辅以高压氧治疗,确保皮瓣成活。

4　参考文献

1Paavo la M,O rava S,L epp ilah ti J,et a l.Ch ronic A ch illes tendon overuse injury:comp licati ons after surgical treatm ent.A n analysis of432conse cutive patients.Am J Spo rtsM ed,2000,28(1):77282. 2林松庆,徐皓.陈旧性跟腱断裂合并皮肤缺损的修复.中国修复重建外科杂志,2003,17(4):3282330.

3李箭,杨志明,解慧琪,等.组织工程肌腱修复陈旧性跟腱断裂伴缺损的疗效观察.中国修复重建外科杂志,2005,19(8):640.

4伊力哈木・托合提,白靖平,朱新安,等.陈旧性跟腱断裂V2Y腱成形术的实验研究与临床应用.中华骨科杂志,2002,22(10):5932 597.

5马海应,赵强,万千,等.A brabam法重建术治疗陈旧性跟腱断裂.

骨与关节损伤杂志,2004,19(5):3472348.

6侯春林,张世民,编著.筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣.上海:上海科技出版社,2000.1562158.

(收稿:2005207211 修回:2006202208)

(本文编辑:俞军)

强直性脊柱炎人工全髋关节置换的疗效分析

张正洲　姚永成　丁鹏

【关键词】 强直性脊柱炎 全髋关节 置换

中图分类号:R593123　R68714 文献标识码:B

强直性脊柱炎(ankylo sing spondylitis,A S)是一

种慢性进行性疾病,主要侵犯骶髂关节(sacro iliac j o in t,S I J)、脊柱骨突、脊柱旁软组织和外周关节,致残率高。髋关节受累是其致残的主要因素,施行人工全髋关节置换(to tal h i p arth rop lasty,THA)是公认有效的措施[1],但A S本身病理特点决定了其手术的特殊性,故A S患者行THA治疗不同于一般THA手术。我院1992年1月～2003年3月,收治了16例A S患者,并行24髋THA手术,报告如下。

作者单位:淮安市楚州医院骨科(江苏淮安,223200)

通讯作者:张正洲,主治医师,研究方向:骨与关节疾病,E2m ail: w zzz9098@ 1　临床资料

1.1　一般资料

本组16例24髋均确诊为A S,其中男14例22髋,女2例2髋。病程4.5～32年,平均12.6年。行THA术时年龄19～56岁。8例行单侧THA;8例行双侧THA,其中双髋同时置换6例,分次置换2例,间隔时间分别为1年和3年。术前类风湿因子(rheum ato id facto r, R F)均为阴性,血沉、C反应蛋白(C2reactive p ro tein, CR P)无异常,人类白细胞抗原B27(hum an leuco lyte an tigen B27,HLA2B27)均为阳性,24个髋呈屈曲位强直畸形0～58°,平均34.8°,所有患者活动受限;3例伴轻到中度脊柱后凸畸形;本组均未发现病变累及膝关节。术前H arris评分9～64分,平均32分。2例X线

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・Ch inese Journal of R eparative and R econstructive Surgery,2006,V o l20(12)