重症病人的凝血功能障碍

TF-FVIIa
FXa
FX
FII
FIIa
凝血酶原
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凝血酶
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放大阶段
FIX
FXI FVIII FIIa
血小板
FIXa
FXIa FVIIIa FV FVa
因子V、IX、 VIII 和血小板开始活化 开始出现少量的凝
血小板活化
血板块
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凝血酶爆发阶段
activated platelets
血凝块
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经典的内、外源性凝血反应近来受到了“细胞水平”凝血概念的挑战
以细胞为基础的止血概念
起始阶段
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放大阶段
凝血酶的爆发
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Hoffman M et al. Thromb Haemost 2001;85:958-65
起始阶段－凝血酶生成阶段
细胞表达TF
TF + FVII FIXa FIX
正常对照PT(S)，参考值为1.00±0.05；

③ 国际标准化比值（INR）=PTRISI （式中ISI
为国际敏感度指数）， ISI值愈低， INR愈准确。
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（2）血浆蝰蛇毒时间（RVVT）

[参考值] 13~14s，超过正常对照3秒为延长。
[临床意义]
延长：见于FII、V、X缺乏；血小板减少症 或血小板功能缺陷；存在异常抗凝物质或较 高FDP等。 可用于鉴别由于FX或FVII缺乏造成的血浆PT 延长。

Ann Surg. 1979;190:91–99

Lucas等在一项关于低血容量休克及复苏的一项大型 动物实验中报道，PT及PTT很少发生改变，除非当 输血量超过相当于15单位全血
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38 Ann Surg. 1981;47:125–130
TEG符合以“细胞水平”为基础的 凝血概念的凝血功能监测方法
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以高岭土样本为例
TEG®反应凝血的那些部分？
探针 旋转 振幅 (mm)
血小板聚集功能 凝血因子 纤维蛋白原 纤维蛋白溶解
时间 (min)
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参数r
凝血状况 凝血成分
凝血时间
IIa 生成的纤维 蛋白形成
血块速率
纤维蛋白X-联结
纤维蛋白血小板
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（3）活化部分凝血活酶时间（APTT） APTT是内源凝血系统较为敏感的、最常 用的筛选试验
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[参考值] 因试剂不同而异，35~45s（国产试剂： 30~37s；进口试剂：25~30s）； 测定值比正常对照值延长10秒以上有临床 意义。 [临床评价] 1、延长 2、缩短 3、肝素治疗的监护
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K
1-4 min
55-73 mm
K (min) a(deg) K (min) a(deg)
MA MA
LY30 > 7.5% EPL > 15%
N/A
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TEG® 看报告示意图及常用参 数
ຫໍສະໝຸດ Baidu
EPL or LY30
CI值
R值
Angle
MA值
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二、影响凝血功能障碍发生发展 的因素
3、血液高凝状态 妊娠3 周开始孕妇血液中血小板及凝血因子逐渐 增多，纤溶系统功能低下，妊娠末期最明显，故 产科意外时易发生DIC。 4、微循环障碍（休克晚期） 血液瘀滞，红细胞聚集，血小板粘附、聚集。
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三、凝血功能障碍的特点 高凝期
流产、妊娠中毒症、子宫破裂等 严重软组织创伤、大面积烧伤等
肿瘤性疾病
妇产科疾病 创伤及手术
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（一）组织因子释放，启动凝血系统
组织损伤（创伤、产科意外等） 肿瘤组织坏死、白血病细胞破坏
可释放大量组织因子（TF）入血 ＋Ca2＋＋F Ⅶ 凝血酶原激活物
凝血酶
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凝血功能障碍
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一、凝血功能障碍的原因和发病机制
引起凝血功能障碍的原因很多，最常
见的是感染性疾病。可以由单一因素或
同时由多种原因引起。其始动环节是凝
血系统激活引起广泛微血栓形成。
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凝血功能障碍常见原因
类型 主要疾病
感染性疾病
革兰氏阴性或阳性菌感染、败血症等； 病毒感染如病毒性肝炎等 肝癌、白血病、子宫癌、胃癌等
最大血块强度
（血小板 – 纤维蛋白原)相互作用 血小板 (~80%) 纤维蛋白原(~20%)
血块稳定性
血块强度的减弱 纤维溶解
凝血旁路
凝血旁路 血小板
a
47°74°
30 min
LY30 0-8%
MA
CI
-3.0 – 3.0 0-15% EPL
R
4-8 min 功能紊乱 低凝 高凝 R (min) R (min)
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3．共同途径凝血因子筛选试验 （1）血浆纤维蛋白原测定（Fg） 分为双缩脲比色法和凝血酶凝固法（Clauss 法） [参考值] 2~4g/L [临床意义] 增高 减低
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（2）因子XIII定性试验 [参考值] 在24h内凝块不溶解 [临床意义] 凝块在2h内完全溶解，表示FXIII
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TEG5000实际图例分析
如果病 人在出 血 建议治 疗：排 除肝素 影响后 输入FFP
凝血因子缺乏
？
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TEG5000实际图例分析
如果病 人在出 血，建 议治疗： 输入冷 沉淀或 FFP
低纤维蛋白原水平
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TEG5000实际图例分析
如果病 人在出 血 建议治 疗：输 入血小 板
共同途径
纤维蛋白
FI – FII – FV – FX
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Simmons 等研究发现，复苏效果如何与PT及PTT的 相关性不佳，提示这些值异常改变在休克及大量输 血治疗后延迟（>24小时）发生

Ann Surg. 1969;169:4:455– 482

Counts等对接受大量输血病人的凝血功能的进行了 一项大规模的前瞻性研究中发现PT、PTT及出血时 间只有当显著延长时才有帮助，不能作为指导许多 其他病人治疗的标准
消耗性低凝期
继发性纤溶亢进期
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1、高凝期
由于凝血系统被激活，所以多
数患者血中凝血酶含量增多，导致
微血栓的形成，此时的表现以血液
高凝状态为主。
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2、消耗性低凝期
由于凝血系统被激活和微血栓 形成，凝血因子和血小板因消耗而 减少，此时常伴有继发纤溶。所以
有出血的表现。
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（二）血管内皮细胞损伤，启动凝血系统
缺氧、酸中毒
血管内皮细胞损伤 活化Ⅻ 释放组织因子 血小板粘附
激活激肽系统
内源性凝血系统
外源性凝血系统
血小板被激活 激肽增多
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（三）血细胞大量破坏，血小板被激活
1、红细胞的大量破坏
异型输血、疟疾等
ADP
使红细胞大量破坏 释放 膜磷脂（红细胞素）
纤维溶解酶, 介 导纤维蛋白的 溶解
血栓形成仅限于
血管受损部位: 未 受损的血管内皮 释放纤溶因子
(heparin,
antithrombin III, protein C).
SEM x 4625 2014-5-12 26
强调组织因子通路在止血 过程中的决定性地位 激活的因子VII (FVIIa)以 及 TF/FVIIa复合体是稳定血 栓形成的重要步骤
低血小板或功能不 良
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TEG5000实际图例分析
原发性纤溶亢进 原发纤溶亢 进是正常凝 血，异常纤 溶。 治疗建议： 抗纤溶处理 如6-氨基己 酸
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TEG5000实际图例分析
继发纤溶亢 进是异常凝 血，正常纤 溶。 治疗建议： 抗凝处理如 肝素
继发性纤溶亢进
玻管法：5~10min；塑料管法：10~19min； SCT：15~30min；ACT：114s~205s
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（2）血浆复钙时间（RT）

参考值 临床意义
2min48s±30s（<4min30s） （同CT）
延长：存在抗凝物质或内源凝血因子缺乏 可用于筛选有否异常抗凝物质增加的疾病
高血小板活性高 凝

对凝血机制的认识上
对凝血功能的监测上 凝血治疗上


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一、凝血与纤溶的过程
17世纪中叶 ——“凝块纤维”
19世纪初 ——纤维蛋白 、凝血酶 20世纪初 ——凝血理论，是外源凝血途径的 基础 1964年 ——凝血过程的瀑布学说 90年代后——组织因子途径学说 20世纪——“细胞水平”为基础的凝血概念
有先天性或获得性严重缺乏，后者见于肝病、
DIC、淋巴瘤和转移性肝癌、原发性纤溶等
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常用的传统凝血检测
柠檬酸盐血浆
PT
促凝血酶原激酶
磷脂 TF
aPTT
部分促凝血酶原激酶 磷脂
Ca++
外源性途径 FVII 内源性途径 FVIII – FIX – FXI – FXII
共同途径 FI – FII – FV – FX
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二、传统的常用凝血检查方法
1．内源凝血系统凝血因子筛选试验
（1）全血凝固时间（CT）

毛细血管采血法 静脉采血法（临床常用）：包括普
通试管法、硅管法（SCT）、活化凝 血时间（ACT）

ACT：在普通试管中加白陶土-脑磷
脂混悬液，充分激活FXII、XI，并提
供丰富的催化表面
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3、继发性纤溶亢进
在凝血酶及因子XIIa的作用下，纤 溶酶原活化素（激活物）被激活，从而 使大量纤溶酶原变成纤溶酶，此时又有 纤维蛋白（原）降解产物（FDP）的形成， 它们均有很强的纤溶和（或）抗凝作用， 所以此期出血十分明显。
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四、凝血功能障碍目前的进展
1、急性坏死性胰腺炎时，大量胰蛋白酶人 血，激活凝血酶原。
2、斑蝰蛇毒：含有两种促凝物质（Ⅴ、Ⅹ）
3、锯麟蝰蛇毒：激活凝血酶原。
4、羊水栓塞、转移瘤细胞等：激活凝血因
子Ⅻ。
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二、影响凝血功能发生发展的因素
1、单核巨噬细胞系统功能受损 单核巨噬细胞系统具有吞噬、清除凝血酶等促凝物 质功能。此功能障碍或吞噬大量坏死组织等时可引 起凝血功能异常（全身性Shwartzman反应）。 2、肝功能严重障碍 许多活化的凝血因子是在肝脏灭活的，而且肝脏又 是抗凝物质合成的主要场所。因此肝功能严重障碍 可促进发生凝血功能障碍。
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内源性途径
FXII FXIIa
FXI FIX
FXIa FIXa
组织因子/VIIa
外源性途径
FX
FV-Ca++-FX
因子 VIIIa
FXa
FXa
传统凝血 瀑布模型 －体外凝血试
验
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FII 纤维蛋白原
FIIa (凝血酶) 纤维蛋白 FXIIIa 纤维蛋白
共同途径
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TEG®图形正常为什么病人还在出血？
外科原因? (90% 可能) 血管内皮相关的问题? 血小板抑制药的使用?
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TEG5000实际图例分析
建议治 疗：抗 凝处理， 如使用 肝素
高凝血因子活性高凝
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TEG5000实际图例分析
建议 治疗： 抗血 小板 药物
重症病人的凝血功能障碍
南京军区南京总医院重症监护中心
虞文魁
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重症病人并发凝血功能障碍 的几率
发病率很高:10%~40% 存在问题：缺乏统一有效的诊断标准 临床表现，凝血四项，血栓弹力图
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重症病人凝血功能障碍的特征
凝血功能障碍的特征：先高凝后低凝 临床表现：出血 休克 器官功能障碍 溶血性贫血
局限凝血因子， 导致大量凝血酶生成
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促进血小板粘附聚集
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2、白细胞破坏或激活
早幼粒细胞白血病放疗或化疗 白细胞破坏 释放组织因子
内毒素、IL-1和TNF等 单核细胞、中性粒细胞（激活）
表达组织因子
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3、血小板的激活
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（四）促凝物质进入血液
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2．外源凝血系统凝血因子筛选试验 （1）血浆凝血酶原时间（PT） PT是反映外源凝血系统较为敏感的、最常 用的筛选试验
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[参考值 ]
测定结果的报告方式有：
① 以测定秒数表示，13~15s，一般超过正常对
照值3秒为延长；

② 凝血酶原时间比值（PTR） =受检者 PT(S)/
活化的血小板刺激产生大 量的凝血酶
纤维蛋白凝块形成
FVIII FIX FIXa-FVIIIa FX FXa FII FV FXa-Va
● 在血小板堆上形成紧密
的纤维蛋白网
● 通过凝血因子的交互作
FIIa 用形成纤维蛋白, 该作用
类似“多米诺骨牌”
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血块与纤溶