颅底肿瘤的治疗进展.

颅底肿瘤的治疗进展
首都医科大学附属北京天坛医院神经外科孟国路
课前测试
前颅凹底的缺损通常用什么修补？
颅底肿瘤的治疗是神经外科以及相关诸学科的难题之一。

近年来，随着医疗科技的发展，颅底外科学也取得了很大发展。

一、手术入路
外科手术是肿瘤的重要治疗
手段。

术前良好的手术设计可以让手术
先成功一半。

良好适合的颅底手术入路能够最大程度的显露肿瘤，同时对脑组织的牵拉最小，潜在并发症最少。

选择适合的入路可能意味着需要更多的时间以及需要进行游离组织转移。

手术入路设计应该考虑到病人的美容以及功能方面残疾的问题。

1. 前颅凹底肿瘤的手术入路
切除颅前窝底肿瘤应遵循以下原则：在最大限度切除肿瘤的前提下，应尽可能以较小的切口暴露颅前窝底部，并尽可能减少对额叶脑组织的牵拉，使用带血管蒂的骨瓣可有效地防止骨坏死、感染和面部结构的缺损。

简单的暴露和复杂的颅面拆装术都需要遵循相同的原则：切口设计于解剖单位结合处，使可见的瘢痕和畸形最小化；沿骨膜下或筋膜下分离皮瓣，来保留皮瓣的血运和神经支配。

前颅底肿瘤颅内入路的选择远较颅外入路的选择少，无论肿瘤的位置如何，通常均使用双侧发际后冠状切口，将额区的头皮自帽状腱膜下层向前下方翻转，保留眶上孔内的神经和血管，带蒂的颅骨膜可以用来修补前颅底缺损。

为了减少对额叶的牵拉，必要时可行扩展的额部入路，将眶上缘、鼻骨和双额整块颅骨一并切下。

如果肿瘤位于一侧，并侵犯同侧的眶部和海绵窦，可以选择额颞及眶颧骨开颅，可以很好的暴露眶上间隙以及进入海绵窦前的颈内动脉岩骨段。

如果肿瘤侵犯翼腭窝、眶尖、蝶骨或鼻咽部，在前颅窝底广泛生长，在施行前颅窝底改良入路的同时，需要行外侧面部或颈部入路。

如鼻切开术，必要时在鼻切开术的基础上行内外眦切开术，并行上唇劈开，外旋颊部软组织。

上颌骨肿瘤应行下唇劈开下颌骨旋转，以暴露颅底下方的颈内动脉。

2. 侧方颅面入路
颅底和颞下窝的侧方颅面入路可以分为颅内入路和颅外入路。

颅内入路包括：额颞眶颧入路、颞骨岩部入路、中颅凹（颞下）入路、经岩骨（乙状窦前）入路、迷路后入路、部分迷路切除术入路、经迷路入路、经耳入路、经耳蜗入路、完全岩骨切除术（扩展经耳蜗）入路、乙状窦后入路、远外侧经髁入路、联合入路等。

颅外入路可以达到颈静脉球、颈内动脉、岩骨尖、斜坡、翼腭窝以及鼻咽部等结构，可以分为：耳后颞下窝入路、耳前颞下窝入路、外侧经腮腺扩展入路和扩展整容术入路等。

二、颅底重建技术
颅底肿瘤手术可能造成颅底组织的大面积缺损、脑组织暴露，并产生较严重的并发症，导致脑脊液漏、感染。

随着修补材料和组织瓣解剖研究的发展，颅底重建不但使手术后病人的功能和美容有了提高，而且某些解剖结构和功能的恢复更保证了病人的生命安全。

颅底重建可以采用自体移植物和异体移植物。

自体移植可分为自体组织游离移植、带血管蒂的组织移植和吻合血管的游离组织移植。

对于简单和小面积的缺损，可采用自体组织游离移植；对于大面积和复杂性的缺损，多采用带血管蒂的组织移植或吻合血管
的游离组织移植。

采用带血管蒂的组织瓣，组织量丰富，可增加重建部位的血液供应，促进手术创面的愈合，术后可耐受高剂量的放射治疗。

重建前颅凹底使用最多的是颅骨骨膜瓣，由眶上动脉和滑车上动脉供血。

颞肌也可以为邻近的前、中颅凹缺损提供有血运的修补组织。

用背阔肌肌皮瓣可以修补多数头颈部的缺损，但在很多时候为了不牵拉胸背动静脉，需要做成游离瓣，女性选用此法代替胸大肌皮瓣，不影响胸部形态。

胸大肌复合组织瓣在修复术中，能携带骨组织，不需变换体位即可一期修复，缺点为距离远，长度受限。

可利用斜方肌肌皮瓣，斜方肌肌瓣和斜方肌骨肌皮瓣等修补颞部或侧方的缺损，可以达到面上部眶上缘和上颌部位，肌肉血管蒂较长，旋转弧度大，组织量丰富，并且血供可靠，是修复颅底组织缺损的良好材料。

吻合血管的游离组织移植包括：腹直肌组织瓣、大网膜、阔筋膜及阔筋膜张肌肌皮瓣等。

前颅凹底的缺损容易产生脑脊液漏，一般的缺损通常只用颅骨骨膜修补即可，如果有顽固的脑脊液漏，除了多种外科修补外，可以使用游离前臂桡侧筋膜修补。

眶部缺损的修补有利于美容，没有硬膜暴露时，可以使用皮肤移植物修补；眶上壁切除后需要用骨移植物来恢复眶上缘。

眶鼻上颌骨的缺损修补比较困难，通常需要联合修补来满足美容的要求。

颞骨切除可能导致乙状窦、颈动脉、颅神经、硬膜和脑组织的暴露，从而需要进一步重建。

对于良性病灶，并且局部皮肤和软组织保留的病例，通常用未受累的骨、软组织和自体移植物修补即可；对于复发肿瘤、受照射的区域或恶性病灶，以及头皮切除的病例，通常需要带血管组织的重建，可以使用斜方肌或背阔肌肌皮瓣。

颞下窝的恶性肿瘤切除后，往往遗留大的软组织缺损，腹直肌是理想的修补材料。

颅底的重建和修补必要时使用人工材料和假体进行修补，以达到美容和功能恢复的目的。

三、颅底肿瘤的放射治疗和化疗
化疗正成为颅底恶性肿瘤的
基本治疗之一，但还有待于广泛的被接
受。

您能列举化疗的优点和缺点吗？
虽然颅底外科学取得了极大地发展，但放射治疗仍有重要作用。

手术不能全切肿瘤，或者手术有显著的死亡率，那么病人应该接受放射治疗，并可能因此得到相对长时间的局部控制。

放射治疗可以分为普通放疗、立体定向放射治疗和瘤内放射治疗等。

普通放射治疗的放射源有X线机、60Co和加速器等。

很多慢性生长的颅底肿瘤对放射线的剂量反应曲线与正常组织相似，由于肿瘤邻近脑干、颅神经等重要结构，传统放疗可能引起脑干、颅神经等正常组织的损害及内分泌紊乱，剂量受到严格限制进而影响了疗效。

质子束放疗由于其电离吸收峰，能够携带更高强度的辐射来治疗肿瘤，对包括颅底肉瘤和头颈癌肿在内的许多肿瘤效果显著。

带电粒子放疗能够有效控制部分切除的颅底肿瘤，配合CT、MRI和改良的三维治疗计划制定，放疗并发症进一步减少，使得局部控制率和生存率得以提高。

立体定向放射外科对肿瘤的治疗作用主要利用直接杀伤和迟发性血管闭塞的作用。

无论是伽马刀还是X－刀都是通过三维空间立体照射，在小的靶体积内给予单次大剂量的放射治疗，而周围正常组织只受到小剂量的照射。

单次立体定向放射治疗也存在不足，单次大剂量照射不利于对正常组织的保护，增加了放射损伤的发生率；当治疗较大体积肿瘤时，为减少合并症的发生而减低单次剂量，同时也降低了对肿瘤的放射剂量。

这时可以采用多次分割放疗，相比于单次立体定向放射治疗，降低了对正常组织的毒性作用，更加安全。

瘤内放射治疗可以采用术中瘤内插植、术中瘤床置管和立体定向插植的方法进行近距离放射治疗，一般采用125I。

对于多数颅底和副鼻窦的良性肿瘤来说，手术治疗是最佳的治疗手段。

对于颅底恶性肿瘤，传统的治疗是手术结合术前或术后的放疗。

化疗正在成为基本治疗的组成成分之一，但还有待于广泛的被接受。

一些人认为，对一些颅底恶性肿瘤的手术前诱导化疗，可能使肿瘤体积部分或完全回缩，从而降低手术的难度。

对于广泛扩展超出副鼻窦的鳞状细胞癌来说，化疗是一种主要的治疗。

口腔和咽部癌性病灶的前瞻性治疗研究提示，化疗结合放疗与单纯的放疗相比，局部控制和生存率均优于后者。

副鼻窦未分化癌是一
种少见的恶性肿瘤，发现时通常已经属于晚期，广泛侵犯眶、颅底等组织，可以给予化放疗和手术在内的多种治疗。

神经内分泌癌是一种原发副鼻窦癌，可以给予包括顺铂或卡铂以及依托泊苷在内的化疗，如果肿瘤有缩小，下一步放疗治疗；如果肿瘤不缩小，加以手术切除，术前或术后进行放射治疗。

对于晚期的嗅神经母细胞瘤，也可以考虑给予包括化疗在内的多种治疗。

手术和放疗对腺样囊性癌是有效的，但是颅底腺样囊性癌在诊断和最初治疗多年后可能复发，所以考虑给予包括化疗在内的联合治疗是合理的。

动脉内化疗是一种可供选择的治疗手段。

可以增加肿瘤部位的化疗药物浓度，而减少药物对全身的影响。

由上颌动脉供血的副鼻窦肿瘤最适合这种治疗。

头颈部癌瘤对顺铂存在剂量－反应关系。

有报道通过高选择性动脉内导管给予顺铂，并结合全身系统化疗，治疗晚期副鼻窦肿瘤，其有反应率可达80%。

利用动脉内给予高剂量顺铂，结合放疗治疗头颈部多部位鳞状上皮细胞癌，完全反应率达96%，5年生存率39%。

四、其他
无创或微创是外科治疗的发
展的趋势。

其中内镜技术的发展功不可
没。

内镜可以独立完成手术，也可以作为普通开放入路的辅助手段，协助辨认解剖结构，减少损伤。

内镜下经鼻窦入路治疗鼻窦和鼻咽部肿瘤取得了满意的效果。

内镜下蝶窦入路切除垂体瘤，利用成角度的透镜，可以得到更好的手术野图像。

有报道称在经蝶窦垂体瘤手术中，内镜与手术显微镜相比，显露更好。

同时，内镜下经鼻－蝶窦入路不使用鼻窥器，也就避免了因此而可能引起的并发症。

内镜下经鼻－蝶窦入路的主要缺点之一是手术器械移动的空间部分被内镜所占据，所以手术医师必须习惯围绕着内镜柄来移动操作手术器械。

另外，内镜形成的图像是单眼二维图像，监视器上图像的分辨率和清晰度可能不如显微镜下清楚。

但是内镜可以提供放大或连续的全景图像，有助于看清复杂的解剖结构，从而避免视神经和颈内动脉的损伤。

颅底肿瘤病人的解剖标志通常由于肿瘤破坏或既往的手术而难于辨认。

手术医生可能因此不能辨认重要的解剖结构或肿瘤的边缘，从而降低了手术的治疗效果，增加了治疗的死亡率。

颅底组织位置相对固定，术中移位小，有利于导航的应用。

利用术中导航系统，能够为手术医生认识手术野的结构提供补充。

术中MRI，可以使手术医生及时地看到手术切除情况，加深对手术野的认识，有利于完整切除肿瘤，并减少周围组织损伤。

相信随着科学技术，包括计算机和生物技术的完善和进步，将涌现出更多的有效治疗方法，现有的治疗技术也将进一步完善。

顺应技术的进步，并把这些技术尽快的应用到医疗领域中，是每个医生的责任，也是不可逆转的潮流。

参考文献
1. Osguthorpe JD, Patel S. Craniofacial approaches to tumors of the anterior skull base. Otolaryngol Clin North Am. 2001 , 34(6):1123-42
2. Kennedy JD, Haines SJ. Review of skull base surgery approaches: with special reference to pediatric patients. J Neurooncol. 1994, 20(3):291-312
3. Durden DD, Williams DW 3rd. Radiology of skull base neoplasms. Otolaryngol Clin North Am. 2001 , 34(6):1043-64
4. Jawahar A, Jawahar LL, Nanda A, et al. Stereotactic radiosurgery using the Leksell Gamma Knife: current trends and future directives. Front Biosci. 2004, 9(1):932-8
5. Ogino T. Heavy charged particle radiotherapy-proton beam. Gan To Kagaku Ryoho. 2003, 30(13):2030-5
6. Imola MJ, Sciarretta V, Schramm VL. Skull base reconstruction. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2003, 11(4):282-90
7. Mann WJ, Maurer J, Marangos N. Neural conservation in skull base surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2002 , 35(2):411-24
8. Ganslandt O, Behari S, Gralla J, et al. Neuronavigation: concept, techniques and applications. Neurol India. 2002, 50(3):244-55
9. Hug EB, Slater JD. Proton radiation therapy for chordomas and chondrosarcomas of the skull base. Neurosurg Clin N Am. 2000 , 11(4):627-38
10. Suh JH, Saxton JP. Conventional radiation therapy for skull base tumors: an overview. Neurosurg Clin N Am. 2000 , 11(4):575-86
11. Teo C, Dornhoffer J, Hanna E, Bower C. Application of skull base techniques to pediatric neurosurgery. Childs Nerv Syst. 1999 , 15(2-3):103-9
12. Krengli M, Liebsch NJ, Hug EB, et al. Review of current protocols for protontherapy in USA. Tumori. 1998 , 84(2):209-16
13. Cansiz H, Cambaz B, Papila I, et al. Use of free composite graft for a large defect in the anterior skull base. J Craniofac Surg. 1998 , 9(1):76-8
14. Beals SP, Joganic EF, Holcombe TC, et al. Secondary craniofacial problems following skull base surgery. Clin Plast Surg. 1997 , 24(3):565-81
15. Stelzer KJ. Acute and long-term complications of therapeutic radiation for skull base tumors. Neurosurg Clin N Am. 2000 , 11(4):597-604。