脑卒中偏瘫患者平衡功能障碍康复治疗进展

作者单位：230022合肥安徽医科大学第一附属医院康复科通信作者：高晓平，gxp678@163．com

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（2012-07-16收稿2012-09-12修回）

脑卒中偏瘫患者平衡功能障碍康复治疗进展刘苏玮高晓平窦云龙宋娟

［关键词］脑卒中；平衡功能；治疗进展

doi：10．3969/j．issn．1000－0399．2013．01．042

流行病学调查显示脑血管病的发病率在我国呈逐年增加趋势，脑卒中偏瘫患者由于中枢神经系统受损及由此引起的其他系统的功能改变，易导致平衡失调［1］。良好的平衡功能是人们完成各项日常生活、动作的保证［2］。因此，帮助患者恢复其良好的平衡功能至关重要。本文综合了改善脑卒中偏瘫患者平衡功能的新治疗进展，旨在为脑卒中患者全面康复的一方面做参考。

1平衡和卒中平衡功能障碍

平衡是指人体不论处在何种位置、运动或受到外力推动时自动地调整姿势并维持所需姿势的过程，是一种自动反应，包括平衡反应、保护性伸展反应、跨步及跳跃反应等［3］。平衡的维持需要3个环节的参与：感觉输入，中枢整合和运动控制。而前庭系统、视觉、本体感觉、大脑平衡反射调节、小脑共济协调系统和肌群的力量对人体维持平衡都起到了重要作用。脑卒中偏瘫患者由于高位神经中枢丧失了对低位神经系统的支配，常出现肌紧张反射亢进，平衡反射减弱和肌群间相互协调能力丧失，表现为躯干重心向健侧偏移、身体失衡，从而影响平衡功能。平衡功能受损后一般表现为静态平衡障碍和动态平衡障碍两方面。

2徒手平衡训练的新进展

2．1神经生理治疗技术

2．1．1运动再学习法运动再学习法（motor relearning pro-grame，MRP）是分析与运动功能障碍相关的各种异常表现或缺失成分，针对性地设计并引导患者主动练习运动缺失成分和功能性活动，促进脑功能重建，获得尽可能接近正常的运动的技能。该方法将成人脑卒中后运动功能的恢复训练视为一种再学习的过程。它强调患者主动参与，以任务或功能为向导，按照科学的运动技能获得方法对患者进行再教育以恢复其运动功能。研究表明运动再学习法和易化技术均可使偏瘫患者的功能得到良好改善，但前者在改善下肢运动和平衡功能方面治疗效果更优［4］。“以任务为导向”的康复治疗是运动再学习的一种形式，因其能优化脑卒中患者的运动技巧而逐渐得到推广［5］。它强调患者在训练过程中将注意力集中到动作的目标上，而不是动作的本身。段春兴等［6］采用该治疗方法对脑卒中

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第34卷第1期

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张慧芳等：Citrin缺陷病所致新生儿肝内胆汁淤积症研究进展

偏瘫患者进行平衡和步行功能训练。结果表明以任务为导向的MRP治疗方法更具有针对性，能较好地改善脑卒中患者的平衡功能及步行能力。

郄淑燕等［7］在以运动再学习法为主要治疗方法的基础上，选用Gentile运动技能分类法作为运动分析和任务设定的指导工具，结果发现加用Gentile分类法为指导的MRP治疗组取得了更显著的治疗效果。Gentile运动技能分类法是一种广泛应用于运动领域的二维运动技能分类法，依据环境背景和动作功能2个维度进行运动技能分类和定级，从个体和环境两个方面概括运动的基本特征［8］。Vearrier等［9］通过集中强化性训练法治疗脑卒中后平衡功能障碍的同时，应用Gentile分类法的基本原则，从封闭环境中的稳定性训练，逐渐过渡到开放环境中的移动性训练，结果可以更显著地改善患者的平衡功能。这些初步探讨提示应用Gentile运动技能分类法为指导对脑卒中患者进行MRP训练，可使训练思路更加清晰、任务设定更有针对性，能更好地改善脑卒中患者的平衡和运动功能。

2．1．2本体感觉神经肌肉促通术本体感觉神经肌肉促通术（proprioceptive neuromuscular facilitation approach，PNF）又叫PNF技术，是通过对本体感受器刺激，促进相关神经肌肉反应，达到增强相应肌肉的收缩能力的目的，同时通过调整感觉神经的异常兴奋性，达到改变肌肉的张力，使之以正常运动方式进行活动的一种康复治疗技术。但因PNF技术动作较为复杂，应用范围尚不广泛。金玲等［10］将48例患者随机分为治疗组与对照组，两组均采用常规运动疗法和作业疗法，治疗组同时应用PNF躯干训练模式进行控制能力训练，两组治疗前后均用PH －A型功能测试仪对平衡能力进行测定，结果发现PNF躯干训练模式可以更有效地改善偏瘫患者的平衡功能。赵大贵等［11］将120例患者随机等分为PNF治疗组和头针配合PNF治疗组，对比治疗后发现使用头针配合PNF治疗卒中后偏瘫可取得更好的疗效。分析认为头针可以改善大脑血液循环，针刺运动区、平衡区和足运区可通过感觉通路刺激大脑皮层，在此基础上进行PNF技术治疗，可加速神经通路的建立，利于平衡功能的恢复。

2．2中国传统康复方法

2．2．1太极拳，八段锦在平衡训练中的应用近些年来，在传统的平衡训练基础上有学者将太极拳和八段锦应用到了卒中后平衡功能的恢复训练中。太极康复法强调了注意力、呼吸和运动的协调，同时强调了视觉调整运动极性，将意动、气动和行动3种活动状态实现了统一［12］。太极拳练习过程中重心的转移、身体旋转、单腿支撑站立的重复练习，锻炼了关节控制与肌肉协调能力，长期的太极拳运动有助于脑卒中恢复期站立平衡功能的恢复，改善老年患者的平衡能力［13］。八段锦也是中国传统健身方法，动作缓慢柔和，作用机制和太极拳相似。八段锦的练习强调以腰为轴和身体重心的转移，可使全身各关节、韧带、肌肉得到锻炼，增强身体的力量和灵活性。另外重心动、静、虚、实的有机结合可大大发展交互神经的支配作用，强化维持平衡的神经机制。研究表明坚持八段锦运动并结合平衡训练可以明显提高患者的平衡功能，有利于患者早日恢复步行能力［14］。2．2．2针灸，推拿在平衡训练中应用针灸、推拿是有中国特色的传统康复手段，乐于被广大患者接受。近年来它们在脑卒中的康复应用越来越受到重视，疗效也很显著。陈越峰等采用分期整体针刺疗法结合现代康复技术治疗脑卒中偏瘫，针对中风偏瘫的不同时期出现的不同运动模式，采用不同的针刺方法，同时配合现代康复技术能更好地改善偏瘫患者的平衡功能。例如在脑卒中的软瘫早期，针对患者肌张力与感觉减弱，应用异化技术促进方法配合针灸醒脑开窍法诱发肢体、躯体肌张力和感觉增加；而在痉挛期，针对患者肌张力过高，应用毫针深刺痉挛优势侧穴位、背俞穴，获取深部组织强针感，同时配合异化技术的抑制方法缓解痉挛［15］。推拿辅助治疗偏瘫患者的康复原理基本与针灸相同，针对卒中后的不同时期，采用不同的推拿手法，如通过循经点穴的强烈刺激增加肌张力和感觉，或采用摩法、擦法、揉法等放松手法降低肌张力，配合现代康复治疗方法，能显著提高患者的平衡功能［16］。

3借助器械平衡训练的新进展

3．1平衡仪反馈训练法随着计算机技术在医学领域中的广泛应用，平衡仪的出现为偏瘫患者平衡功能评定和训练提供一种新途径，它是一套利用视觉反馈，对人体平衡的各个组成部分进行综合训练的系统。常用的平衡仪有Pro－kin平衡功能训练仪、Tetrax平衡仪、平衡仪训练的方案主要是：通过平衡仪显示器了解患者的的重心位置和负重情况，平衡功能分析软件测试姿势总结出患者的跌倒风险指数。在进行训练时，根据患者评定的结果选择视觉反馈训练模式，通过设置参数，改变训练的难易程度。患者利用视觉反馈，通过前后、左右方向转移重心以保证身体平衡完成设定的目标。通过这种方法患者可完成静态平衡功能训练，动态平衡功能训练和平衡反应训练。徐睿华等［17］通过对比研究发现，在常规康复治疗的基础上加用视觉反馈平衡训练能明显提高平衡及功能性转移的能力，增加站立和行走的安全性。王建文等［18］在常规康复治疗的基础上对视觉反馈训练组和平衡板训练组进行了比较，发现平衡仪视觉反馈训练对偏瘫患者的平衡功能和步行能力具有明显的促进作用，且视觉反馈组改善的程度大于平衡板组。

3．2虚拟现实技术训练法虚拟现实是一门新兴的人机交互技术，是指由计算机硬件和软件合成人工环境，使沉浸其中的用户产生视、听、触等感觉，并在三维视觉空间中获得人机交互体验，力求给用户造成与现实世界的真实环境一样的印象。虚拟现实技术提供了重复练习、成绩反馈和维持动机3个关键要素的技术手段。一个明显的优势是可以增加任务的趣味性，以多种反馈形式激发和维持患者重复练习的动机。

目前，已开发的用于平衡和动作协调训练的虚拟现实程序，包括多种训练任务。例如滑雪任务：患者学习从小山坡上滑雪而下，需要躲避树木和岩石等虚拟障碍物；抛接球任务：患者向前行走的同时需要抛接虚拟的篮球；传送带任务：患者需将虚拟的木箱从一条虚拟的传送带转身放到另一条传送带［19］。根据患者的康复情况，通过设置虚拟环境的复杂程度、对象的数量及运动速度、目的地距离等参数，可以随时调控任务难度以确保训练难度和强度的适当性。

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安徽医学

Anhui Medical Journal

第34卷第1期

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