第十五章病案管理与法律法规

3、《医疗事故处理条列》N28第五款条款规定：在医 疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资 料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案 的，由患者提供。医疗机构无正当理由未依照本条 例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴 定不能进行的，应当承担责任。
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第十五章病案管理与法律法规
2、 《中华人民共和国执业医师法》规定：医师应按 照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者 销毁医学文书及有关资料。”
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第十五章病案管理与法律法规
3、《关于民事诉讼的证据的若干规定》：因医疗行为 引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结 果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证 责任。
检查套餐：资源的浪费 （2）防御性医疗
保守治疗：阻碍医学的发展
（3）医务人员非医疗直接相关的工作量增加
（4）“恶意诉讼”引发医患关系新危机
（5）医疗机构也面临举证不能
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第十五章病案管理与法律法规
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第十五章病案管理与法律法规
v 病历的修改 1、修改的法律依据
❖ 《病历书写基本规范》N7规定上级医务人员有 审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
❖ 《病历书写基本规范》 N8规定：实习医务人员 、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗 机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
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第十五章病案管理与法律法规
二、我国的病案所有权 1、私有说—病案归病人所有 2、国有说—病案归国家所有 3、医疗机构所有说 4、共有说
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第十五章病案管理与法律法规
第二节 与病案相关的法规
v 与病案相关的法规
《医院工作条列》 《医疗事故处理条列》 《医疗机构病历管理规定》 《病历书写基本规范》 《关于民事诉讼证据若干规定》 《执业医师法》 《电子病历基本架构与数据标准》 等等
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第十五章病案管理与法律法规
（二）对医疗机构的影响
1、积极影响 （1）增强了医疗机构的服务意识 （2）增强医疗机构的法律意识 （3）促进医疗机构规范自身的医疗行为 （4）促进医务人员提高自身业务水平，加强责任
意识，减少医疗责任事故的发生
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第十五章病案管理与法律法规
2、消极影响 （1）医疗纠纷增加
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第十五章病案管理与法律法规
3、修改应遵循的规定
❖ 书写过程中出现错字时，应 当用双线划在错字上，不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。
❖ .当上级医务人员审查修改 下级医务人员书写的病历时 ，注明修改日期，修改人员 签名，并保持原记录清楚、 可辨。
❖ 正确修改例： ......注意有无 溃疡 出血
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第十五章病案管理与法律法规
（三）开放的对象
1、公安、检察、法院等司法机关 2、律师 3、医疗保险机构 4、政府机构 5、商业保险机构 6、病人本人及家属
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第十五章病案管理与法律法规
（四）复印、复制病案的程序
持相关证明材料
提出申请
批准
盖章
核对无误
复印、复制
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医院丢失病人重要病历资料 一次性赔偿24万元
v 案例： 小圆圆是2007年1月28日在徐州一家医院出生的。当时，医院根据
宝宝出生后身体状况检查情况，给出的新生儿评分是9-10分，外观无 畸形，不过羊水出现一定程度的浑浊。见此情况，医护人员立即清理 呼吸道，吸氧，预防缺血缺氧性脑病的发生，终于，四天后小圆圆出 院了。
v 举证责任倒置是指把一般侵权案件中某些应由原告承担的 举证责任转移给被告一方承担 。
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第十五章病案管理与法律法规
v 相关法律
❖ 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 明确规定：医疗行为引起的侵权诉讼，有医疗机 构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系， 以及不存在医疗过错承担举证责任。
第十五章病案管理与法律法规
2、篡改病历及伪造病案的禁止性法律法规规定
❖ 《医疗机构病历管理条例》N5：医疗机构应当 严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、 销毁、抢夺、窃取病历。
❖ 《中华人民共和国执业医师法》N37规定：医师 不得隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资 料。
❖ 《医疗事故处理条列》N9：严禁涂改、伪造、 隐匿、销毁或者抢夺病历资料。
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第十五章病案管理与法律法规
一、病案的保管 （一）存在的问题
1、病历修改随便 2、病案记录缺少连续性、完整性 3、病案的破损、丢失
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第十五章病案管理与法律法规
（二）相关规定
1、《医疗机构病历管理规定》N3～5条规定：严 禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺和窃取 病历。
出院没多久，父母发现小圆圆出现异常，就带她到徐州市儿童医院 诊治，被诊断为癫痫。父母认为是她出生时大脑缺氧，医院未采取有 效措施及时救治，贻误了最佳治疗时机造成的，于是将孩子出生所在 的医院起诉至法院。诉讼过程中，小圆圆父母申请法院委托徐州市医 学会，对小圆圆的伤残等级进行鉴定，结论为：小圆圆的状况对应的 医疗事故等级为三级乙等。然而，由于医院管理不善，将小圆圆大部 分病历丢失，以至于对医疗事故的技术鉴定迟迟不能进行。法院受里
...…
❖ 错误修改例： ......注意有无■■ 出血
...…
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第十五章病案管理与法律法规
（七）病案的保存时间
❖ 《医院工作制度》：住院病案原则上应永久保存
❖ 《医疗机构病历管理条例》N20：门（急）诊病历档案 的保存时间自病人最后一次就诊之日起不少于15年。
❖ 《医疗机构管理条例实施细则》N53：医疗机构的门诊 病历的保存期不得少于十五年;住院病历的保存期不得 少于三十年。
（一）对患者的影响
1、积极影响
（1）减轻了患方的举证责任，加大了医疗机构的 举证责任。
（2）解决患方起诉难的问题。实行举证责任倒置 后，患方只需证明其在该医疗机构就医以及受到 损害的事实即完成了民事诉讼中原告提交相关证 据的规定。
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2、消极影响 （1）过度医疗使患者的医疗费用增加 。 （2）诊疗程序过于细化导致延误治疗时机 。
❖《医疗事故处理条列》N28第五款条款规定： 医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如 实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不 能进行的，应当承担责任。
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第十五章病案管理与法律法规
❖ 卫生部卫政法发[2005]28号《关于医疗机构不配 合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》： 医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定 ，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致 医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事 故责任。
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第十五章病案管理与法律法规
v 处罚
《医疗事故处理条列》N58规定：涂改、伪造、隐 匿、销毁病历资料的，由卫生行政部门责令改正 ，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接 责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节 严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格 证书。
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第十五章病案管理与法律法规
（五）病案的封存和启封
❖主观性病案资料只能封存。 ❖在医患双方在场的情况下封存和启封。 ❖封存的病案资料由医疗机构保管。 ❖必须保证病案资料的完整性和真实性。
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第十五章病案管理与法律法规
（六）病案的书写和修改 病历书写存在的问题：
1、影响病历记录真实性的问题
捏造病史
涂改 计算机打印病历出现拷贝错误
2、病历资料不完整的问题
缺某项病历记录内容 完成各项病历记录不及时 辅助检查报告单未归入病历里
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第十五章病案管理与法律法规
3、病历记录不规范的问题 §格式不规范： §内容不规范： • 文字描述不准确 • 不同医师间填写的内容不一致 • 医师、护士间填写内容不一致 • 缺签名、替别人签名现象
二、病案的开放 （一）相关法律
《医疗事故处理条列》N10 《医疗机构病历管理规定》N12~18 对复印、复制病案中的客观资料部分做了相关的规定
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第十五章病案管理与法律法规
（二）复印、复制的范围—客观病历
•门（急）诊病历 •住院志 •体温单 •医嘱单 •检验报告单 •医学影像检查资料 •特殊检查（治疗）同意书 •手术同意书 •手术及麻醉记录单 •病理资料、 •护理记录
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第十五章病案管理与法律法规
第三节 病案与举证责任倒置
一、医疗纠纷及举证责任倒置
举证倒置：指基于法律规定，将提出主张的一方当事 人（一般是原告）就某种事由不负担举证 责任，而由他方当事人（一般是被告）就 某种事实存在或不存在承担举证责任，如 果该方当事人不能就此举证证明，则推定 原告的事实主张成立的一种举证责任分配 制度。
2、不存在医疗过错 ❖ 虽然医疗行为与损害结果之间有因果关系，但是却无法预见和/或无
法避免，医疗机构只要证明主观上无过错即可。
❖ 不存在医疗过错的情形主要有以下几中种情况：（1）损害结果纯 属医疗意外（2）出现了难以避免的并发症，这种并发症必须是难 以避免和难以预料的（3）患者及其家属不配合治疗，这种不配合 治疗应当和医疗机构的过失进行抵消，双方各自承担相应的责任。
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第十五章病案管理与法律法规
v “举证责任倒置”仅适用于因医疗行为引起的侵权纠纷 。
v 非医疗行为引起的侵权案件（包括违约纠纷案件、医疗 行为以外的原因引起的侵权纠纷案件），应按一般的民
事侵权案件，适用《民事诉讼法》第64条规定的“谁主 张、谁举证” 的举证责任分配原则。
v 举证责任的转移
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第十五章病案管理与法律法规
v 医疗机构举证不能的几种情况
§病历丢失 §病历被证明为伪造 §病历内容有缺陷 §医疗行为本身有问题
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第十五章病案管理与法律法规
v 医疗机构在医疗纠纷中应承担的举证责任包括：
1、医疗行为与损害后果之间不存在因果关系 ❖ 对有争议的通常通过申请医疗事故鉴定方式进行 ❖ 原告对损害事实、损害后果是负有举证责任
第十五章病案管理与法 律法规
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2020/11/28
第十五章病案管理与法律法规
第一节 病案的归属权
v 一、国外有关病案所有权的规定 （一）美国 1、传统观念—所有权归医疗机构所有 2、逐渐过渡—医患双方共有，医疗机构有保管责任 3、患者享有病案请求权。 4、使用限制：必须得到病人同意才能使用 例外：有法律义务提供资料除外
根据“医疗条例”的规定，当事人对初次医疗事故鉴定 不服的，可以申请再次鉴定。如果医疗机构对初次鉴定 不服，可以申请再次鉴定，其举证责任不发生转移;如果 患方对初次鉴定结论不服，也可以申请再次鉴定，但是 证明责任却发生了转移。
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第十五章病案管理与法律法规
二、举证责任倒置对医患双方的影响
了此案。
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第十五章病案管理与法律法规
病历丢失难举证 状告医院遭败诉
v 案例： 原告田某诉称，2001年3月29日，其在工作中不小心从高处摔落，事
发后到胸科医院进行检查。但由于胸科医院医生的疏忽，没有诊断 出原告第12节胸椎骨折的实际病情。2001年8月6日，海淀医院诊 断原告为“胸椎12压缩性骨折，胸腰段后突，骨质增生”。原告认 为，由于胸科医院的漏诊、误诊，导致原告不能及时有效的治疗胸 椎骨折，造成了终生残疾。故此，诉至法院，请求判令被告胸科医 院赔偿交通费、医药费、精神损害抚慰金和残疾生活补助费共计 45872.4元。 被告胸科医院辩称，原告田某在投诉以及诉讼期间，一直未能提供 在被告处就诊的病历手册，不能证明被告对其作出错误或不全面的 诊断及治疗。故医院认为，原告损害后果与被告医疗行为之间无因 果关系。 北京市海淀区人民法院审理了田某诉北京胸科医院医疗事故损害赔 偿纠纷案，一审判决原告田某败诉，这是北京市首例因患者无法提 供病历，被判败诉的医疗事故纠纷案。
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第十五章病案管理与法律法规
（二）欧盟 1、所有权归个人所有。 2、支付一定费用后，可复印病人本人的信息。 3、使用方面：病人本人同意授权，其他个人和组
织才有权进行收集和处理。 例外： （1）法律规定需提供资料的 （2）为公共、他人或病人利益的 （3）不知道病人身份，只用于统计、教研的