农药中毒报告卡

农药中毒报告卡
表号：卫统表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[ ] 号
有效期至：年姓名：
诊断单位（盖章）：单位负责人：填表人：
填表人联系电话：填表日期：年月日
填报说明：1.本卡填报单位为最初接诊农药中毒患者的医疗卫生机构。

2.统计范围为在农、林业等生产活动中使用农药或生活中误用各类农药而发生中毒者（不
包括食物农药残留超标和属于刑事案件的中毒患者）。

本报告卡不包括生产农药而发生中
毒者。

3.最初接诊农药中毒患者的医疗卫生机构，在患者确诊后24小时内填卡网上直报。

4.*仅限于生产性自用和生产性受雇引起的农药中毒。

指标解释
1.姓名：填写被登记报告的农药中毒患者姓名，要与身份证姓名一致。

2.身份证号：系患者的身份证号,若身份证号码最末位为“X”，请填写英文
大写字母“X”。

3.联系电话：填写患者的有效联系电话，以便后续追踪。

4.卡片序号：系统自动产生20 位个人序号。

前8 位为省（自治区、市）、地、县、乡镇的国标码，中间8 位为上网录卡时间（年、月、日），后4 位为流水号。

为了保持纸质卡片序号和录入卡序号是同一编码，应在卡片录入后，再依据录入
卡时自动产生的20 位个人序号填写纸质卡片序号。

同一名患者在治愈后，再次
接触同种或接触其他农药致病时，重新作为新病例报告，不再使用原卡片序号。

5.性别：患者的性别，由系统自动从身份证中生成。

6.年龄：患者的年龄，由系统自动从身份证中生成。

7.中毒农药品种数量：选择单一或两种及以上，然后选择具体中毒农药名称。

混配制剂应分别填写具体成分。

8.中毒原因：分为生产性和非生产性两大类。

生产性中毒系因使用农药防治
农林病虫草鼠害而发生的中毒，生产性中毒又分自用、受雇两种情况；非生产性
中毒指误服或自服等生活性中毒，不包括因农药污染食物而引起的食物中毒者和
投毒事件的中毒者。

9.职业安全卫生知识的培训、施药方式、危险行为：仅限于生产性自用和生
产性受雇引起的农药中毒时填写。

符合该情况，在“是”或“否”后的打√。

10.转归：填写患者中毒后的情况。

11.诊断日期：以医疗卫生机构的确诊日期为准。

12.死亡日期：若患者死亡，填写死亡日期。