脂肪瘤病历模板

诉: 发现右侧腰部包块 1年，明显增大半年。

现病史 : 患者缘于 1年前在无意中发现右侧腰部有一乒乓球大小的包块，质软，边界清，可 活动，因忙于劳作，未作彻底治疗，近半年来发现包块明显增大，为求手术治疗，今日来 我院就诊，故门诊拟 " 右侧腰部脂肪瘤 " 收住入科。病程中无畏寒、有发热，无咳嗽、咳痰。 饮食、睡眠及大小便如常。体重无减轻。

仍需治疗的合并疾病情况：无。

既往史：一般健康状况：■良好 □一般 □差

药物过敏史：■无 □有：

输血史 : ■无 □有 ，血型： / 外伤手术史：无。 传染病史：无。 预防接种史：不详。

其他：

其他： /

个人史 ： 到过传染病流行区

： ■否 □是：

饮酒 ： ■无 □有 吸烟： ■无 □有：量

：平均 /两 /天，时间 / 年；

/支 /天 ,时间 /年 月经史 ：/

婚育史 ： 结婚年龄： 23岁 配偶健康状况：良好。 家族史 ： 亲属患肿瘤史：

称呼： /

肿瘤名称： /

般情况：T 36.7 C,

72 次/分，

体格检查

R 20 次/ 分，

BP 117/76 mmHg

体重69 kg ；发育（■正常

体位自主 神志清楚 皮 肤： 弹性好 水肿

无 黄疸无

□不良）营养（■良好

肝掌无 蜘蛛痣无 □中等 □不良 ）

皮疹无 淤血 无

其他： /

浅表淋巴结肿大：■无□有：

头 颈:巩膜黄染 ： ■无 □轻

□中 □重

瞳孔： ■等大等圆 口唇发绀:■无□有 甲状腺 ： ■正常 其他： /

胸 部：胸廓对称

呼吸运动正常

□不等（左2.5 mm,右 2.5mm ）、 颈静脉怒张：■无□有 气管：■居中□偏移（□左□右） □异常 ：

对光反射：灵敏 两肺呼吸音清

心律：■齐□不齐 心率 72次 /分

病理性杂音未闻及

乳腺:■正常

□异常 ：

其他：/

腹 部:视诊：外形：■正常□膨隆 □蛙状 □舟状

腹式呼吸：■存在 □消失

胃（肠）型：■无□有

蠕动波：■无 □有

腹壁静脉（■无显露□显露□曲张，方向：） 手术瘢痕：■无□有，部位 其他：/

触诊：腹肌紧张度（■软□紧张 □板样），压痛（■无□有，部位：/ ） 反跳痛（■无□有，

部位：）

肝脏：肋下未触及 胆囊：肋下未触及 Murphy 征阴性

脾脏：肋下未触及

腹内（壁）肿块：位置/ ,大小/cm x /cm ,

质地/,活动度/,

搏动/，压痛/

其他：!_

叩诊：肝浊音界：■存在 □缩小 □消失

肝上界：右锁骨中线第五肋间

血管杂音（■无□有，部位 ）

直肠肛门：未检

外生殖器： 未检。

神经系统： 生理性反射存在，病理性反射未引出。 其

他:/ 专科情况

右侧腰部内侧可见一大小约 4.0 X 4.0cm 包块，边界清，可滑动，周围无红肿，无压痛, 无波动感。

辅助检查

右侧腰部包块彩超检查（2012-02-05我院）提示：右侧腰部包块（考虑为脂肪瘤）

初步诊断：

1.

右侧腰部脂肪瘤

肝区叩痛（■无□有） 肾区叩痛（■无□有）

其他：!_

脾区叩痛（■无□有） 移动性浊音：■阴性 □阳性

听诊：肠鸣音：3-5次/分

□亢进□减弱□消失

气过水声（■无□有）

脊柱四肢：脊柱:■正常□畸形:

压痛（■无□有）,部位:

四肢：杵状指（趾）无 肢体畸形：无 关节：■正常□异常（ ）

下肢静脉曲张：无

下肢水肿：无

下肢溃疡： 无 下肢坏疽：无

医师签名:*

日期:2012-02-05

入院诊断：

1. 右侧腰部脂肪瘤

医师签名:*

日期:2012-02-05

2012-02-05 08:15

病例特点:1. 患者*、男、42岁，住*组；

2. 因" 发现右侧腰部包块1年，明显增大半年"收住入科；

3. 查体：T36.7C、P72次/分、R20次/分、BP117/76mmHg。神清,精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部检查正常。右侧腰部内侧可见一大小约

4.0 X 4.0cm包块，边界清, 可滑动，周围无红肿，无压痛，无波动感；

4. 辅助检查：右侧腰部包块彩超检查提示：右侧腰部包块（考虑为脂肪瘤）。初步诊断:1. 右侧腰部脂肪瘤

鉴别诊断: 根据患者病史、症状、体征，并结合相关检查结果，诊断较明确，但需与以下疾病相鉴别：

1 、皮样囊肿：位于皮下，不与皮肤粘连而与基底部组织粘连甚紧。常长在身体中线附

近，好发于眼眶周围、鼻根、枕部及口底等处。

2 、表皮样囊肿：是一种真皮内含有角质的囊肿。多因外伤（尤其刺伤）将表皮植入真皮

而成，肿物表面常有角质增生，好发于手及足踝等易受外伤和压迫的部位。

诊疗计划:1. 外科护理常规，一级护理，普食；

2. 完善入科后相关检查（如血常规等）；

3. 如无明显手术禁忌，择期手术治疗。

2012-02-05 08:20

今日随*主治医师查房,汇报病史:患者、男、42岁，因"发现右侧腰部包块1年，明显增大半年" 收住入科。查房时患者无特殊不适主诉，饮食、睡眠及大小便基本正常。查体同前。* 主治详看病人及相关检查结果后指示：根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断明确，积极完善术前相关检查，如无明显手术禁忌，拟今日上午在局麻下行手术治疗。已遵嘱执行。

/*

2012-02-05 08:25

患者、男、42岁，因" 发现右侧腰部包块1年，明显增大半年" 收住入科。根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，术前诊断为"1. 右侧腰部脂肪瘤" 。患者身体状况可，术前相关检查未见严重手术禁忌，拟定于今日上午在局麻下行右侧腰部脂肪瘤切除术。现术前准备已完成，对于术前、术中、术后可能出现的情况及并发症（详见《手术知情同意书》）已详细告之患者及其家人，患者及其家人表示理解，愿意承担手术风险，并要求手术，以签字为证。

2012-02-05 14:45

患者、男、42岁，因" 发现右侧腰部包块1年，明显增大半年" 收住入科。根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，术前诊断为"1. 右侧腰部脂肪瘤" 。于今日上午在局麻下行右侧腰部脂肪瘤切除术，手术顺利。术中见瘤体大小约4.5 X 4.5cm,内部呈脂肪样。手术过程中麻醉效果好，患者生命体征平稳，术中出血量少，未损伤周围血管及神经。术后安返病房,同时给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗,并密切观察患者病

情变化, 根据病情变化及时调整治疗方案。

2012-02-06 08:00

今日随*院长代主任医师查房：患者系右侧腰部脂肪瘤切除术后第一天,查房时诉切口疼轻,无畏寒、发热,无咳嗽、胸闷,饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清,精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部正常。切口敷料外观干洁,无渗出* 详看病人后指示：患者术后生命体征平稳,继续给予抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗。已遵嘱执行。