化疗致中性粒细胞减少的防治

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2.
3.

1.
营养支持治疗方法：
肠内营养：首先推荐少量多餐清淡易消化食 物或营养素，如口服安素等； 肠外营养：如分瓶输注脂肪乳、氨基酸等， 如果患者进食量少于正常量的一半，我们建 议用全合一营养袋（俗称三升袋）补充营养。
2.
抗生素应用


预防性应用：一般用于WHO/NCI中定义的Ⅳ 度粒细胞减少，特别是热性粒细胞减少， 建议用广谱抗生素，必要时合并用抗霉菌 药。 治疗性应用：当患者Ⅳ度粒细胞减少超过 48小时或预计超过一周，或出现畏冷、发 热，腋温超过38.5度，不管有没有感染定 位症状或有无病源培养结果，均建议治疗 性应用广谱抗生素和抗霉菌药，待有药敏 结果后再根据药敏调整抗生素。
G/GM-CSF使用注意事项1
---引用NCCN资料


不能和化疗同时使用； 常规推荐皮下注射； 即使是高危病人，没有证据支持 超常规剂量使用； 非格司亭和聚乙二醇化非格司亭 副作用相似，安全性相同。
G/GM-CSF使用注意事项2
---引用惠尔血说明书中资料


对粒细胞集落刺激因子过敏者以及对大 肠杆菌表达的其他制剂过敏者禁用； 严重肝、肾或心肺功能障碍者禁用； 骨髓中幼稚粒细胞未显著减少的髓性白 血病患者或外周血中检出幼稚粒细胞的 髓性白血病患者禁用。
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中性粒细胞减少发生的危险因素
1.
2.
主要因素：化疗方案和化疗剂量强 度； 重要因素：患者病情和个体因素。
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防治中性粒细胞减少发生的主要手段

预防性或治疗性使用促粒细胞集落生 长因子（Granulocyte colonystimulating factor, G-CSF）
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G-CSF防治FN的循证医学证据

1.
需重视的毒副反应
皮肤血管炎
G/GM-CSF主要毒副反应
---引用惠尔血说明书中资料



肌肉系统：有时会有肌肉酸痛现象； 消化系统：有时会出现食欲不振的现象， 或肝脏谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高； 其他：有人会出现发热、头疼、乏力及 皮疹，ALP、LDH升高； 极少数人会出现间质性肺炎、幼稚细胞 增加。
防治中性粒细胞减少的 其 他 手 段



营养支持治疗； 抗生素的应用； 护理支持。
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营养支持治疗

1.
是防治热性粒细胞减少的重要措施：
对于营养状态差的病人，建议先行营养支 持治疗，营养状态改善后再行化疗； 化疗后出现恶心、呕吐，食欲减退和/或腹 泻，应给予营养支持治疗； 粒细胞减少症出现后患者往往有疲乏，食 欲减退，全身酸痛，甚至低热，营养支持 治疗是促进粒细胞恢复，减少感染等并发 症的基础治疗。
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G/GM-CSF主要毒副反应
---引用NCCN资料

1.
严重毒副反源自文库（罕见）
过敏反应：

皮肤：皮疹，红斑，颜面水肿 呼吸道：哮喘，呼吸困难 心血管：低血压，心动过速
2. 3. 4.
脾脏破裂 成人呼吸窘迫综合症 突发镰状细胞病危象

1.
常见毒副反应
骨痛（发生率>10%）
化疗致中性粒细胞减少的防治
中性粒细胞减少症(Neutropenia)的定义


通义：外周抗凝血中中性粒细胞 <2X109/L（即<正常值低限）； NCCN myeloid growth factor指南中定 义：中性粒细胞< 0.5X109/L或< 1.0X109/L，但是在未来的48小时后预 计下降至≤ 0.5X109/L(相当于WHO/ NCI的Ⅳ度中性粒细胞减少）。
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2、急性白血病化疗所致的中性粒细胞减 少症：WBC不足1x109/L，骨髓中的原粒 细胞明显减少，外周血液中未见原粒细 胞的情况下，成年患者2～5μ g/kg每日 1次皮下或静脉注射给药；儿童患者 2μ g/kg每日1次皮下或静脉注射给药。 当ANC回升至5x109/L(WBC 10x109/L)以 上时停止给药。
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护理支持

护理支持也是防治粒细胞减少发生、 发展的重要手段：
化疗前后的护理支持：如到位的宣传、心里 护理及贴心的服务，可以明显减少或减轻化 疗相关并发症，如胃肠道反应等，从而减少 粒细胞减少症的发生率； 粒细胞减少症发生后的护理支持：床边隔 离、、空气消毒或住隔离病房及口腔护理等， 能明显减少感染等并发症的发生，促进粒细 胞减少的早日康复。
G-CSF在粒细胞减少症中的用法
---引用惠尔血说明书中资料 1、实体瘤化疗所致的中性粒细胞减少症：成年 患者ANC降至1x109/L(WBC2x109/L)以下者予 2～5μ g/kg每日1次皮下或静脉注射给药；儿 童患者ANC降至0.5x109/L(白细胞计数1x109/L) 以下者予2～5μ g/kg每日1次皮下或静脉注射 给药。当ANC回升至5x109/L(WBC 10x109/L)以 上时停止给药。
2、病人有危险因素，如年龄大于65岁、 既往多程化疗或大面积放疗、一般 情况差、肝肾功能不良、事先已存 在感染、开放伤口、粒细胞减少症 等可考虑预防性使用促粒细胞生长 因子。
NCCN指南中提到的病人危险因素
3、既往同样的化疗方案出现热性粒细 胞减少或化疗药物剂量限制性粒细 胞减少症患者，本周期化疗没有降 低剂量强度，可考虑预防性使用促 粒细胞生长因子。
G-CSF的治疗性使用方针
1.
2.
化疗后出现热性粒细胞减少（I类 证据）； 化疗后出现粒细胞减少症（II类 证据）。
几种CSF及其在粒细胞减少症中的用法 ---引用NCCN资料

非格司亭---惠尔血一类药物 （Filgrastim，Recombinant-Methionyl Human G-CSF）：5ug/kg，皮下注 射，Qd，化疗后24-72小时开始 使用直至粒细胞从最低点回升至 正常水平。NCCN一级证据推荐使 用的升白药。
1、强烈化疗如大剂量化疗、剂量密集 化疗等预计热性粒细胞减少发生率 大于20%，建议预防性使用促粒细 胞生长因子，以减少热性粒细胞减 少的发生率；其它化疗方案预计热 性粒细胞减少发生率在10%- 20% 之间，结合病情可考虑预防性使用 促粒细胞生长因子。
可能导致FN发生率>20%的方案
可能导致FN发生率10-20%的方案
5、周期性中性粒细胞减少症、自身免 疫性中性粒细胞减少症和慢性中性粒 细胞减少症：成年患者ANC低于 1x109/L时1μ g/kg每日1次皮下或静脉 注射给药；儿童患者ANC低于1x109/L 时1μ g/kg每日1次皮下或静脉注射给 药。ANC回升至5x109/L以上时酌情减 量或停止给药。
6、用于促进骨髓移植患者中性粒细胞 增加：成人在骨髓移植的第2日至第5 日开始用药，2～5μ g/kg每日1次皮下 或静脉注射给药；儿童在骨髓移植的 第2日至第5日开始用药，2μ g/kg每日 1次皮下或静脉注射给药。ANC回升至 5x109/L(WBC10x109/L)以上时停止给 药。
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虽然本品临床试验未发生过敏反应病例，但 国外同类制剂曾发生少数过敏反应（发生率 ＜1/4000），可表现为皮疹、荨麻疹、颜面 浮肿、呼吸困难、心动过速及低血压，多在 使用本品30分钟内发生，应立即停用，经抗 组织胺、皮质激素、支气管解痉剂和（或） 肾上腺素等处理后症状能迅速消失。这些病 例不应再次使用致该药。


已有1级证据表明：G-CSF能降低热 性中性粒细胞减少危险性、严重性和 持续时间，缩短住院时间和治疗过程 中静脉抗生素应用时间； 有2A级证据表明：G-CSF能够减少治 疗过程中感染相关死亡率。

G-CSF已被FDA批准用于化疗诱导的 热性中性粒细胞减少的预防和治疗。
G-CSF的预防性使用指南
3、骨髓增生异常综合症伴中性粒细胞 减少症:成年患者在其ANC不足1x109/L 时2～5μ g/kg每日1次皮下或静脉注射 给药，ANC回升至5x109/L以上时停止 给药。
4、再生障碍性贫血所致中性粒细胞减少： 成年患者在其ANC低于1x109/L时2～ 5μ g/kg每日1次皮下或静脉注射给药， ANC回升至5x109/L以上时酌情减量或 停止给药。

聚乙二醇化非格司亭（Neulasta， pegfilgrastim）：由于在非格司亭 中加入了聚乙二醇（PEG）增大了 其分子，使得它在体内的清除率减 慢，半衰期大大延长，因此在每轮 化疗中只要注射一次便可。适用于 2周或3周化疗方案，每个化疗周期 化疗后24-72小时皮下注射一次 6mg或100ug/kg。
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1.
2.
总结


热性粒细胞减少是可以预防和治疗的； 化疗方案和化疗剂量强度是热性粒细胞减 少发生的主要危险因素，但不能忽视患者 个体因素的重要性； 预防和治疗热性粒细胞减少的主要手段是 规范化应用G/GM-CSF，但其他治疗手段 如适时的营养支持、合理的抗生素应用及 到位的护理支持也是不能小看的重要措施。
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中性粒细胞减少性定义

热性中性粒细胞减少（Febrile neutropenia, FN）：特指骨髓抑制 性化疗引起的中性粒细胞减少症和由 此引起的发热（口温≥38.3℃或 ≥38.0℃，持续1h以上）。
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中性粒细胞减少的危害

热性中性粒细胞减少是化疗主要的 剂量限制性毒性之一，它常常需要 延长患者住院时间和导致广谱抗生 素的应用。这些反应将导致在随后 的化疗中减低化疗剂量或延迟化疗 时间，由此影响化疗的临床效果。

沙格莫丁（2B级证据）：粒细胞-巨噬细 胞集落刺激因子(Sargramostin，
granulocyte-macrophage colony stimulating factor, GM-CSF)，又称生白能。其主要作
用是刺激粒细胞、单核细胞、巨噬细胞 和巨核细胞等多种细胞的集落形成和增 生；对红细胞增生也有间接影响。 250ug/m2，皮下注射，Qd，化疗后24-72 小时开始使用直至粒细胞从最低点回升 至正常水平。