中国前列腺癌诊治指南

局部进展前列腺癌治疗（cT3）
中位随访10.3年(1月～16.7年)
• 肿瘤特异生存率：
5年95%，10年90%，15年79%
• 并发症和尿控率：
cT3组与cT2组无差异
BJU int. 2005, 95 (6): 751-6
高危前列腺癌治疗
局部进展前列腺癌治疗（cT3）
作者们认为： 根治术对cT3期前列腺癌的肿瘤控制效果和生存率， 以及并发症发生率与cT2期前列腺癌相似。 新辅助治疗能提高疗效
PC诊治指南——治疗篇
前列腺癌危险因素分析
将PC分为高、中、低危，以便指导治疗和判断预后 低危 PSA (ng/mg) GS Stage 410 ≤6 ≤T2a 中危 10.120 7 T2b 高危 >20 810 ≥T2c
高危病人筛选
PSA >20 <20 GS 810 ≤7
Stage
PSA<4ng/ml
活检阴性者每3个月复查 PSA、DRE及TRUS, 需要时 再活检
PSA升高的诊断步骤
活检阳性 前列腺癌
正常值: f/tPSA＞0.16 PSAD＜0.15 PSAV＜0.75ng/ml
DRE或TRUS 异常者活检
非典型增生或高级别PIN者1-3 月后活检，活检前复查PSA
PSA4-10ng/ml
• 去势+抗雄 • 间歇内分泌治疗 • 连续内分泌治疗
高危前列腺癌治疗
(Stage≥T2c, PSA＞20, GS 8~10)
高危前列腺癌治疗
高危前列腺癌治疗 Stage≥T2c, PSA＞20, GS 8~10 根据分期将高危前列腺癌分组：
• 局限高危前列腺癌（localized high risk)
Randomized
Localized newly Diagnosed high risk PC
RP HT+CHT Progression RP Progression Progression
HT HT+CHT
Observation Randomized RP
HT HT+CHT
高危前列腺癌治疗
局部进展前列腺癌治疗(T3-T4)
High risk
>T3a ≤T2c
Intermediate, low risk
低危、中危前列腺癌治疗
(Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7)
低危、中危PC治疗 Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7
• 观察等待治疗
(Watchful Waiting)
• 根治手术 (Radical prostatectomy) • 内放疗 (Brachytherapy) • 体外放疗（EBRT） • 内分泌治疗(HT)
活检阴性者每三月复查PSA、 DRE, TRUS，3个月后再活检
DRE或TRUS 正常者 F/T、PSAD、PSAV只要 一项异常者就要活检 活检阳性 前列腺癌 非典 型 增 生或 高 级 别 PIN 者 1-3月后再活检
F/T、PSAD，PSAV 都正常者，每三月 复查上述指标。有 异常者活检
活检阴性者三月复查F/T、 PSAD、PSAV, PSA、 DRE，有异常再活检
中国前列腺癌诊治指南
PC诊治指南——诊断篇
前列腺癌诊断流程
DRE B-超 结节 >50 岁 有 排 尿 障 碍 的 男 性 行 PSA 筛查。 ＞45岁有家族史 PSA，DRE检查
穿刺：为避免 对分期的影响， 穿刺前行MRI
穿刺阳性
分期
PSA 升高
PSA升高患者 的诊断步骤
前列腺结节的处理
活检阳性 前列腺癌 DRE 或 TRUS 有 结 节异常者活检 非典型增生或高级别PIN 者三个月后活检，活检前 复查PSA
低危、中危PC治疗 Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7
观察等待治疗观察指标：
• 3-6个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间 • PSA、DRE、 • 必要时复查BS、MRI等影象学
进展者转为其它治疗
Others：Erectile dysfunction urinary leakage urinary obstruction prevalence of anxiety prevalence of depression well-being
DRE 穿刺活检阳性针数和部位 MRI、CT 骨扫描 淋巴结切除活检 PSA （协助分期）
前列腺癌病理分级
Gleason Score (Gleason 评分)系统 根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构 分为Ⅰ～Ⅴ级。Ⅰ级分化良好，Ⅴ级分化差 Gleason评分的计算： 主要分级区+次要分级区
低危、中危PC治疗 Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7 观察等待治疗入选标准：
GS≤6，no GS pattern 4 Positive core≤3 clinical stage < or = T2 PSA level was < or = 20 Bethesda, MD，USA
（N Engl J Med. 2002 Sep 12;347(11):790-6） （J Urol. 2004 Mar;171(3):1111-6）
sextant biopsy defined as≤3.0 mm involvement by tumor in 1 biopsy core lacking Gleason pattern 4 or 5. PSA≤7
European Randomized Screening study for Prostate Cancer （Cancer. 2005 Feb 15;103(4):708-16）
临床T3期 (cT3) : 符合其它根治条件 根治性治疗？
高危前列腺癌治疗
Long-Term Outcome Following Radical Prostatectomy in Men with Clinical T3 Prostate cancer
Brett S Carver*, Fernando J Bianco, Jr, Peter T Scardino, James A Eastham, New York, NY
低危、中危PC治疗 Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7
体外放疗（EBRT）
高龄、预期寿命＜10年 低危、中危PC可达根治性放疗目的
低危、中危PC治疗 Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7 内分泌治疗(HT)
预期寿命＜10年 严重疾病不能耐受手术 方法：
• 单纯去势
药物去势或手术去势
低危、中危PC治疗 Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7
根治性手术 (RP)
适应症：
低危、中危PC 预期寿命＞10年
禁忌症：
严重心、脑、肺疾病；出血、凝血疾病； 淋巴结、骨转移；预期寿命＜10年
低危、中危PC治疗 Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7 手术时机
• 有人建议穿刺后6～8周，TUR-P后12周
• BT+EBRT:
Stage≤T2b, PSA＞20 or GS＞7
• NHT+BT:
前列腺体积＞60ml
内放疗 (BT)
禁忌症：
• 预计生存期少于5年。 • TURP后缺损较大或预后不佳。 • 一般情况差。 • 有远处转移。
相对禁忌症：
• 腺体大于60ml。 • 既往有TURP史。 • 中叶突出。 • 严重糖尿病。 • 多次盆腔放疗及手术史。
手术方法：
• 经耻骨后前列腺癌根治术 • 腹腔镜前列腺癌根治术 (经腹膜外和腹腔) • 手术入路、切除范围、淋巴结清扫等 • 保护神经血管束——可选择
术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌
低危、中危PC治疗 Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7
内放疗 (BT)
适应症：
• 单纯BT：
低危、中危PC (Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7)
高危前列腺癌治疗
局部进展前列腺癌治疗（cT3）
根治术切缘阳性：
• 辅助内分泌治疗（RP+HT） • 辅助体外放疗（RP+XRT）
高危前列腺癌治疗
局部进展前列腺癌治疗（cT3） 辅助内分泌治疗(AHT)：
低危、中危PC治疗 Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7
观察等待治疗 国内专家共识：
• 低危前列腺癌和预期寿命短的患者
Stage≤T2a, PSA＜10, GS≤6
• 晚期前列腺癌
治疗并发症和风险大于延长寿命
对临床局灶性前列腺癌（如选择等待观察治疗） 患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。
AUA2005 Abstract No. 662
高危前列腺癌治疗
局部进展前列腺癌治疗（cT3）
1983-2003年5182例前列腺癌根治 其中176例为cT3期 64例（36%）NHT+RP 112例（64%）RP 平均随访6.4年
• 92 (52%)例无复发 • 预计10年无复发约44%
对cT3期前列腺癌进行NHT+RP与T2效果相似
联合治疗
• 根治术+辅助内分泌治疗（RP+AHT） • 新辅助内分泌治疗+根治术（ NHT+RP） • 内放疗+辅助内分泌治疗（BT+AHT）
高危前列腺癌治疗
局限高危前列腺癌的治疗
（T1cT2c，PSA>20 或 GS>8) Clinical trial
Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA The Oncologist 2005;10(suppl 2):18–22
PSA升高的诊断步骤
活检阳性 前列腺癌
PSA>10ng/ml
穿刺活检
活检阴性者每月复 查 PSA ， DRE ， 1-3 月后再活检
非典型增生或低级别PIN者1-3月 后再活检 (连续两次病理阴性, 3个 月后复查PSA，根据PSA变化可 多次穿刺)
前列腺癌分期
• 前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年） • 前列腺癌分期方法：
• 局部进展前列腺癌（locally advanced PC)
T3T4 M0N0
T1cT2c，PSA>20 或 GS>8
• 转移前列腺癌（Metastasis PC) • 复发前列腺癌（PSA and clinical recurrence)
高危前列腺癌治疗
局限高危前列腺癌的治疗
（T1cT2c，PSA>20 或 GS>8)
AUA2005 Abstract No. 662
高危前列腺癌治疗
Radical prostatectomy for clinically advanced (cT3) prostate cancer in the PSA era: 15-year outcomes
John F Ward et al. RochesterΒιβλιοθήκη Baidu MN
新辅助治疗期限(3个月、6个月、9个月？) （ CUOG P95A 、UBC、Cleveland Clinic） 3个月与8个月比较研究
3个月与8个月比较研究结果
（ CUOG P95A 、UBC、Cleveland Clinic）
切缘阳性率： 3个月23% vs 8个月12% （P=0.0106) 总生存率： 3月与8月无差异 生存率：PSA＞20ng/ml 8月优于3月
BJU int. 2005, 95 (6): 751-6
高危前列腺癌治疗
局部进展前列腺癌治疗（cT3）
1987-1997年5,652前列腺癌根治术 其中842例cT3 术后病理证实1/4过度诊断 (cT2) 78%病人给予辅助或补救治疗
BJU int. 2005, 95 (6): 751-6
高危前列腺癌治疗
内放疗 (BT) 近距离照射的技术和标准：
• 经直肠超声确定前列腺体积，
描绘前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划， 包括种植针的位置、粒子的数量和活度等
• 前列腺靶区处方剂量应包括前列腺及其周边3~8mm范围
因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的1.75倍
粒子值入后的剂量学评估
• 种植后4周行CT剂量评估 • 发现有低剂量区，应及时补充再植粒子 • 发现大范围的低剂量区，则可以考虑行外放疗
高危前列腺癌治疗
局部进展前列腺癌治疗（cT3）
国内专家共识: 新辅助治疗+根治性治疗 (可选择)
高危前列腺癌治疗
局部进展前列腺癌治疗（cT3）
新辅助治疗+根治性治疗: cT2c ~ cT3
• 新辅助内分泌治疗+根治术（NHT+RP） • 新辅助化疗、内分泌+根治术（NCHT+RP） • 新辅助化疗+根治术（NCT+RP） • 新辅助治疗+根治性放疗 (NHT+RT or EBRT)