医疗+保险 构建跨界融合生态圈

历史回顾
社会医疗保险阶段
998-2002城镇职工医保确立 2003-2006新农合建立
历史回顾
多层次医疗保障体系阶段
2007城镇居民医保改革试点 2009提出医保覆盖率目标 2010颁布社保法 2016建立统一居民医保 2018国家医保局成立
01 02 03 04
他山之石
免费医疗模式： 英国、挪威、瑞典
商业健康保险进行补充和发 展
健全医疗保险筹资机制 提高医疗资源利用效率
医疗保障制度发展模式与变革
未来路径
02
商业健康 保险经营 格局与趋 势
从小到大
https://www.wps.cn
市场增速 迅猛
产品不断 增加
保险密度 和深度偏
低
商业健康保险经营格局与趋势
0 2 011 6 保监会： 中国保
能局部的结合，必须依赖基本医保的监管力量 在医疗数据上，基本医保拥有商业保险亟需的 参保、医疗和支付数据， 对商业保险的客户拓 展、产品设计、费用审核等方面意义巨大 在医保支付上，如果能充分利用基本医保的支 付网络和医院垫付机制将极大提高商业保险服 务水平
商业保险 在多样化、个性化服务上商业保险
空间巨大 在产品、服务、技术创新上商业保 险走在前面 在健康服务、健康管理方面需要商 业保险来补全短板
新模式带来新突破
专业化、与健康管理 结合、与基本医保结 合、与医疗服务结合 （阳光融合医院）、 与互联网融合
03
构建大健康产业生态圈
需求驱动：商业健康保险发展模式 与创新
跨界融合：构建医疗+健康保险产 业新生态
科技驱动：商业健康保险经营变革
构建大健康产业生态圈
新内容、新形 式
新渠道、新场 景
多样化、智能 化
险业发展“十三五”规 划纲要
0 2 031 7 国务院： 关于支
持社会力量提供多层次 多样化医疗服务的意见
0 2
2016国务院：“十三 五”卫生与健康规划
0 4
2017保监会：健康保 险管理办法
从弱到强
从现在到未来
新需求催生新机遇
老龄化、收入提高
新技术创造新机会
区块链、人工智能、 云计算、大数据、基 因检测、可穿戴设备
共享难、标准不统一、安全待规范、系统集成能力 弱
应用场景
平安人寿：商保直赔、clover health：medicare advantage、B3i联盟
构建大健康产业生态圈
医疗服务+医保 支付+健康管理
数据融合
管理联动
商保直赔
跨界融合：构建医疗+健康保 险产业新生态
医疗服务+医保支付+健康管理
以基本医保监管为基础，与商保（如大病、外伤）的审 核调查联动
商保直赔
以基本医保的支付网络为基础加入商保直赔
04
未来前瞻分析
基本+商业保险融 合发展前景
未来前瞻 分析
基本+商业保险融合 发展前景
https://www.wps.cn
01
联合的 优势
03
合作方 式
02
联合模 式
04
优势互 补
基本+商业保险融合发展前景
建立专业化的风险
03 平衡机制
风险调节账户、风险选择、风 险准备、再保险
建立中立化的第三
02 方评价机制
保障能力、基金使用效率、满 意度、 运营能力、服务水平、 管理效率
建立跨区域的支付
04 结算机制
充分利用商业保险全国一体化 管理体制、完善的服务网络
优势互补
基本医保 在医疗监管上，商业保险鞭长莫及，或者只
人保健康：健康保障 +管理
平安保险：医疗健康 生态圈
众安保险：健康管理 链
泰康保险：医养结合 产业园
阳光保险：阳光融合 综合医院
德国DKV、美国联 合健康、美国凯撒医 疗集团、 英国保柏 集团、美国奥斯卡健
康管理和保险公司
数据融合
以基本医保为平台打通医疗服务、健康管理、商业保险 数据链条
管理联动
政府主办，税收筹集，直接拨付给医院
储蓄医疗模式： 新加坡、马来西亚、印度
政府组织，强制要求组织和个人缴纳，建立储蓄账户，保值增值
社会互济模式： 德国、法国、日本、澳大利亚
社会保险立法，分摊风险及社会互助
社商保双轨模式： 美国
政府主办社会保险+非保险公共救助+商业保险
统筹推进“三医联动”改革
深入推动付费方式改革
演讲人 2020-10-07
目录
01. 医疗保障制度发展模式与变 革
02. 商业健康保险经营格局与趋 势
03. 构建大健康产业生态圈 04. 未来前瞻分析
01
历史回顾
公费、劳保 医疗阶段
社会医疗保 险阶段
多层次医疗保 障体系阶段
历史回顾
公费、劳保医疗阶段
1951-1978起步 1978-1992以控制费用为中心 对公费、劳保医疗制度进行改革完善 1992-1998城镇职工医保改革试点
联合的优势
降低行政成本、引入竞争压力、遏制过度医疗、改善服务质量、提高保障水平、提升创 新活力
联合模式
委托管理模式
政府财力强、管理水 平高
保险采购模式
保险市场成熟度高、 市场机制作用发挥大
公报联办模式
系统性风险较大、风 险稳定性差
合作方式
建立制度化的工作
01 协同机制
协调组织、职责边界、信息披 露、监督评价、 数据分享、 风险预警、协商定价
需求驱动：商业健康保险发展 模式与创新
新内容、新形式
日本长护险、泰康9.9元戒烟险
新渠道、Biblioteka Baidu场景
步步保、慧择保险
多样化、智能化
平安健康险、“健康星”、阿尔法保险
构建大健康产业生态圈
数据应用难点
1
2
3
汇聚医疗健康 数据
应用场景
科技驱动：商业健康保险经营 变革
产品设计
产品销售
两核及理赔
数据应用难点