2016年NCCN指南解读-前哨淋巴结活检

传统的腋淋巴结清扫术（术后感觉障碍，淋巴漏， 上肢水肿）
前哨淋巴结 SLN

1960年 Salivary gland tumor 1977年 Carcinoma of penis 1992年 Malignant melanoma 1993年 Breast cancer

SLN is the node most likely to contain metastases. If the sentinel node is negative, then the remainder of the nodal basin can be expected to be negative. The sentinel node should therefore reflect the status of the entire axilla.
前哨淋巴结活检技术是可行的！！！

Veronesi ANN Surg 251:595 2010 Krag Lancet Oncol 11:927 2010
NSABP B-32
Clinical Negative Axillary Nodes (n=5611) NSABP B-32 10ys update No difference in OS, DFS, or regional control with SLN alone vs SLN+ALND (NSABP B-32 false negative rate = 9.8%)
ASCO 乳腺癌治疗指南推荐

2006 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
NCCN临床实践指南推荐

2011 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范
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乳腺癌临床试验

前哨淋巴结检出是可行的
病例数 B-32 Z0011 AMAROS Veronesi ALMANAC 5661 5239 1953 516 515 成功率 中位SLN数 97.0% 94.5% 97.0% 98.8% 98.8% 2 2 1.7(mean) 2 假阴性率 9.7% n/a 8.8% n/a
4.4：妊娠， insufficient, weak
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多中心病灶：
不同象限癌灶，彼此间隔2-5cm，发生率约10% 准确性、假阴性率与单发肿块相仿 可能引流到不同的SLNs，SLNB的可信度降低，但 有文献报道SLN阳性率较单一病灶高。
DCIS：
有低估的风险，伴微浸润10%左右，部分腋窝淋巴 结宏转移 怀疑有局部浸润，拟行全乳切除或即刻再造，建议 行SLNB
两种示踪剂、切除>=2枚SLN对降低假阴性率有重要意义 化疗前病理诊断时淋巴结内放置银夹，利用SLN病理变化对比化疗疗效

目前正在进行中的试验 A11202主要目的：确定仅腋窝放疗是否不劣于ALND+放疗
NSABP B51/RTOG1304 ：评价增加区域放疗能否改善浸润性乳腺癌的无 病生存率
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腋窝处理
既往乳腺或腋窝手术：
一般不影响SLNB结果 手术后结构破坏，降低SLNs的发现率和增加FNR。

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男性乳腺癌： 例数较少，报道有限，尚无确切结果 ASCO认为其结果与女性乳腺癌类似，推荐 应用 高龄和肥胖：
老年女性患肢淋巴水肿几率与切除淋巴结

的数目有关 每增加1单位BMI或年龄增长1岁，SLNB成 功率降低5% 增加注射量有助于减少年龄和体重对SLNB 的影响
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01

内乳淋巴结： 非腋窝SLN，内乳淋巴结仅占1.3%

早期乳腺癌手术后很少出现内乳淋巴结复发，一般 不推荐

预防性乳房切除术： BRCA1、BRCA2基因异常、高风险家族史或乳腺癌病 人 研究显示全乳切除标本，5%癌变率，多是导管内癌 ASCO不推荐 妊娠患者： 染料可能导致过敏，2010年版NCCN指南明确指出妊 娠是SLNB染料示踪的禁忌 核素示踪剂对于胎儿和孕妇是安全的
前哨淋巴结阳性的处理-(EORTC 1098122023 AMAROS)
前哨淋巴结阳性 腋清 VS 腋窝放疗？？
Mila Donker,, et al. Lancet Oncol. 2014.
前哨淋巴结阳性的处理-(EORTC 1098122023 AMAROS)
腋清 VS 腋窝放疗， OS及DFS无统计学差异
术前无化疗者

新辅助化疗者
SLNB（-），避免ALND


SLNB（+），ALND
保 乳 者 ， 符 合 Z-0011,1-2 枚 SLN+,应与患者充分讨论，以决 定是否对腋窝做进一步手术 乳房切除术者，SLN+,目前还没 有更多的证据支持放疗替代 ALND SLN微转移时，保乳联合放疗， 可以免除ALND
84 （4.3%）
81 （4.0%）

NSABP-B32 10年随访结果公布(ASCO 2013)
前哨淋巴结活检术安全可靠
前哨淋巴结活检术

前哨淋巴结活检术已成为乳腺癌治疗常规手术方式 前哨淋巴结阴性----可避免腋窝清扫术(ALND)

前哨淋巴结源自文库性可否避免ALND?
前哨淋巴结阳性的处理-Z0011
新辅助化疗与腋窝的处理
？？？？？？？？

术前新辅助治疗：

接受新辅助化疗后SLNB成功率和FNR报道不一致（71%-93%；612%） NSABP B-27：2411例新辅助化疗，420例行SLNB，检出率85%， FNR 11% Z1071: FNR12.6%

SLNB是一种可以用于cN+，新辅助化疗后，残留淋巴结病变的检测技术
Node negative patient outcomes Overall survival Disease-free survival SLN+ALND N=1975 85.4% 77.0% SLN only N=2011 87.5% 81.5%
Local-regional recurrence
Galimberti V, et al. Lancet Oncol. 2013.
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前哨淋巴结阳性的处理-IBCSG 2301

对于存在1个或多个前哨淋巴结微转移的乳腺癌患者，不
行ALND并不影响患者的DFS及OS

仅有9%的患者接受乳房切除术，所以接受乳房切除术治
疗的患者未得出此结论
Galimberti V, et al. Lancet Oncol. 2013.
临床分期 I、IIA、 IIB和IIIA T3,N1,M0 临床诊断 时淋巴结 阴性 前哨淋巴 结定位和 切除
否
前哨淋巴结 不确定
I/II级腋窝淋巴结清扫 （见腋窝淋巴结分期）
浸润性乳腺癌 — 腋窝淋巴结分期
在缺乏确切数据证实施行腋窝淋巴结清扫术能延长患者生存期的情 况下，对于肿瘤预后良好的患者、手术不影响辅助全身治疗选择的 患者、老年患者或有严重合并症的患者，可考虑选择性实施腋窝淋 巴结清扫术。

4
前哨淋巴结活检技术的发展

1993 Krag DN et al. Surgoncol, 1993
首次将SLNB应用于乳腺癌治疗

2003 Veronesi U et al. N Engl J Med, 2003
Milan 临床试验：SLNB能较准确的预测腋窝状态

2005 Lyman GH et al. J Clin Oncol, 2005
3.4：新辅助全身治疗， intermediate, moderate
4：对于早期乳腺癌和有下列情况时，临床医生不应该施行SLNB 4.1：大的或局部晚期（T3/T4）乳腺癌， insufficient, weak 4.2：炎性乳腺癌， insufficient, weak 4.3：当计划BCS的DCIS，insufficient, strong
Giuliano AE, et al. JAMA. 2011.
早期乳腺癌临床试验
前哨淋巴结阳性的处理-IBCSG 2301
前哨淋巴结微转移 腋清 VS 非腋清？
Galimberti V, et al. Lancet Oncol. 2013.
前哨淋巴结阳性的处理-IBCSG 2301
腋清 VS 非腋清， OS及DFS无统计学差异
次要终点: 腋窝复发， DFS和OS，生活质量, 辅助治疗类型 募集开始时间 2012年2月
前哨淋巴结其他一些常见问题 总结：
01
3：对于可手术的乳腺癌，下列情况下临床医生可以提供SLNB 3.1：多中心肿瘤，intermediate, moderate 3.2：DCIS施行全乳切除术，insufficient, weak 3.3：既往接受过乳腺和/或腋窝手术，intermediate, strong
1-2个阳性前哨淋巴 结 腋清 VS 非腋清？
Giuliano AE, et al. JAMA. 2011.
前哨淋巴结阳性的处理-Z0011
Giuliano AE, et al. JAMA. 2011.
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前哨淋巴结阳性的处理-Z0011
腋清 VS 非腋清， OS及DFS无统计学差异

SOUND 试验
对比小乳癌术前腋窝超声阴性行SLNB 与观察的多中心随机试验
（IEO S637/311)


试验设计(SOUND)
肿瘤<2cm， 年龄不限 腋窝超声检查阴性 （或可疑阳性经FNAC阴性） SLNB+/-ALND N=780
随机
观察 N=780
主要终点: DDFS（Distant Disease free Survival)
SLN技术指标：
-95%成功（检出）率 -10%假阴性率


SLN阴性 腋窝复发
保乳+放疗
随访 B-32 Veronesi ALND SLNB ALND SLNB 8年 10年 N 1975 2011 259 257 腋窝复发 8（0.4%） 14（0.7%） 0 2（0.8%） OS 91.8% 90.3% 89.7% 93.5%


再看NCCN指南！！
浸润性乳腺癌
外科腋窝分期为I、IIA、IIB和IIIA T3,N1,M0期的乳腺癌患者
临床诊断 时淋巴结 阳性
FNA或细针 活检阳性 FNA或细针 活检阴性 前哨淋巴结 阴性 I/II级腋窝淋巴结清扫（见 腋窝淋巴结分期） 不再需要手术（1 类） I/II级腋窝淋巴结清扫 （见腋窝淋巴结分期） 或不再考虑手术 前哨淋巴结 阳性 满足以下所有标准： • T1或T2肿瘤 • SLNs1或2+ • 保乳治疗 • 计划全乳放疗 • 未行新辅助化疗 是
若II级腋窝淋巴结不存在显著病灶，则淋巴结清扫应该包括腋静脉 下方组织从背阔肌边缘到胸小肌内侧缘（I/II级）。只有在II级腋窝 淋巴结存在显著病灶时，才需扩大施行III级淋巴结清扫至胸廓入口。
如果拥有一支经验丰富的前哨淋巴结活检团队，且患者适合做前哨 淋巴结活检，前哨淋巴结活检是腋窝淋巴结分期的首选方法。
Mila Donker,, et al. Lancet Oncol. 2014.
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前哨淋巴结阳性的处理-(EORTC 1098122023 AMAROS)

前哨淋巴结阳性的乳腺癌患者，ALND与腋窝放疗可以提
供较好、疗效相当的局部控制

腋窝放疗后淋巴水肿发生率较低
Mila Donker,, et al. Lancet Oncol. 2014.
浸润性乳腺癌 —术前化疗的腋窝淋巴结评估
临床腋窝淋巴结阴性患者需考虑 前哨淋巴结活检 考虑腋窝超声；如临床腋窝淋巴 结阳性，见下
乳腺癌 NCCN指南（2016版）解读 --腋窝淋巴结处理
2016.3.30
乳腺癌腋窝的处理


传统的腋淋巴结清扫术
前哨淋巴结活检术
腋淋巴结清扫术（ALND）
腋淋巴结清扫 术（ALND）是乳腺癌各种手术治疗的标准组成部分
目的：
了解腋窝状况 分期 指导综合治疗
判断预后
切除受累的淋巴结： 局部控制 远处转移？


尽 管 有 研 究 证 明 ： SLN 检 测数目在 3 枚以上，其假 阴性率与无术前化疗者相 似，但是 NCCN 仍没有写进 指南


SLN微转移时，乳房切除术而不 行放疗时行ALND
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Sentinel node vs Observation after axillary Ultra-Sound