正确使用抗心律失常药物

阻滞Ikr 、Ito 阻滞Ikr 激活 INa-S 阻滞Ikr 、Iks 阻滞 Ik ，交感末梢 排空去甲肾上腺素 阻滞 Ica-L 开放 IK 阻滞 M2 阻滞Na/K 泵
延长 +++ 延长 +++ 延长 +++ 延长 +++
不变 缩短 ++ 缩短 ++ 缩短 ++
常用代表药物
奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺 利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔 纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔 多非利特、索他洛尔、（司美利特、 阿莫兰特） 替地沙米、（氨巴利特） 伊布利特 胺碘酮、 azimilide 溴苄胺
?病窦综合征
– 无症状－不需要治疗 – 有灌注不足症状
? 是否有可以纠正的原因？
– 减慢心率药物、电解质紊乱、酸碱失衡、甲减
? 临时或永久起搏 ? 药物治疗作用有限
– 异丙肾上腺素：弊>利 – 阿托品：0.5-1mg IV ，q3-5min ，总量<3mg
缓慢型心律失常
? 病窦综合征包括数种窦房结功能异常：
室性早搏
? 患病率：
? 1-h Holter 室性早搏检出率
–无冠心病男性： 33%，冠心病男性： 58% –无冠心病女性 ：32%，冠心病女性： 49%
? 24-h Holter室性早搏检出率
–14～16岁健康男孩： 41％ –健康年轻人： 50-60% –健康老年人： 84%
室性早搏
? AMI后室早
房扑的处理
? 首选电转复 ? I类或III类抗心律失常药物可以减慢心房率 ? 用于转复房扑时，必须确保已用钙拮抗剂或 β 受
体阻滞剂减慢房室结的传导 ? 否则可导致房室 1:1 传导
房扑2：1传导 应用普罗帕酮后 房扑3：2传导
房扑1：1传导
心房颤动药物治疗
? 恢复和维持窦性心律 ? 控制心室率 ? 抗凝治疗
–完全预激性QRS波群 –部分预激性QRS波群 –正常QRS波群
预激合并房颤
预激合并房颤
? 选择阻断旁道传导的药物，如普罗帕酮、胺碘酮 ? 禁用只阻断房室结传导的药物，如地高辛、 β 受
体阻滞剂、钙拮抗剂 ? 出现血流动力学异常时应电复律 ? 射频消融房室旁道是根治预激房颤最有效的方法，
手术成功率 >95%，多数病人旁道消融治疗后不再 发生房颤
维持窦律:用药剂量方法
? 胺碘酮 口服 0.2 tid ? 7天，0.2 Bid ? 7天
维持量 0.1-0.4/d
? 多非利特 口服 0.25-0.5mg Bid ( 肾功能正常 )
? 索他洛尔 口服
80-120-160mg Bid
缓慢型心律失常
?房室传导阻滞(AVB)
– I°或II°I型AVB
? 一般不需治疗 ? 是否是药物引起的，是否有缺血的原因－
病因治疗 ? β 阻滞剂－ I°AVB ：慎用， II°I型AVB ：
禁用
– II°II型AVB
? 多数需要起搏治疗
缓慢型心律失常
?房室传导阻滞 (AVB)
–III°AVB －所有患者均应起搏治 疗
维拉帕米、地尔硫卓 腺苷 阿托品 地高辛
心律失常的治疗原则
? 有严重症状 ? 有预后意义 治疗，否则不需治疗
常见心律失常
?缓慢型心律失常
– 窦缓、病窦综合征 – 房室传导阻滞
?快速型心律失常
– 早搏（房性、室上性、室性） – 室上性心动过速 – 房扑 – 心房颤动 – 房性、室性心动过速
缓慢型心律失常
– 急诊室治疗
?临时起搏器 ?排除地高辛中毒和药物影响 ?急诊药物治疗
– 效果差，有导致室颤的风险
房性早搏
?无器质性心脏病
–部分与交感神经兴奋有关的早搏， 可考虑使用β 受体阻滞剂
–可选用普罗帕酮、莫雷西嗪150mg tid,控制症状
?伴有心肌缺血或心力衰竭
–原发病控制后能好转, 不需长期抗 心律失常药物
如何正确使用抗心律失常药物
抗心律失常药物分类、作 用机制和用法
抗心律失常药物分类
类别 Ia Ib Ic Ⅱ Ⅲ
Ⅳ 其他
作用通道 和受体 阻滞 INa++ 阻滞I Na 阻滞 INa+++ 阻滞 β1 阻滞 β1 、β2 阻滞 Ikr
APD 或 QT 间期 延长 + 缩短 + 不变 不变 不变
延长 +++
室上性心动过速
? 射频消融治疗－成功率 >95%，一线治疗 ? 药物治疗－终止心动过速
? 腺苷：6～12mg稀释后1~3秒内静脉注射，可重复 ? 维拉帕米：无心衰的患者首选，5mg稀释后缓慢静注
，如未终止可重复，总量不超过 15mg
? 普罗帕酮70～140mg稀释后静脉注射
预激综合征的心电图分类
药物预防房扑复发的效果差
? 消融的成功率90～100％ ? 如不能维持窦性心律，可选择控制心室率 ? 房扑同样需要抗凝治疗
房扑时的处理
?控制心室率
– 维拉帕米5 ～ 10 mg IV ，5 mg/kg/min 维持
– 地尔硫卓0.25 mg/kg 减慢心室率
?腺苷一过性阻断房室传导，可以使扑 动波显露，有助诊断，但不终止房扑
项目 P-R间期
WPW综合征 <0.12s
LGL 综合征 <0.12s
Mahaim 型预 激
正常
QRS时间
继发性ST-T 改变
类似心肌缺血
类似心Байду номын сангаас肥大
Delta 波
>0.11s 有
是 是 有
正常 无
否 否 无
>0.11s 有
是 是 有
预激合并房颤
?和室速鉴别 ?具有房颤的基本特点 ?QRS波群形态
– 不建议治疗孤立性室早、成对室早和非持续性 室速，除非有血流动力学障碍
–β 受体阻滞剂治疗安全有效
? 心力衰竭患者的室早
– 不建议治疗无症状的室早或非持续性室速
ACC/AHA Guidelines for the management of patients with STEMI Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure:update 2005
– 窦性心动过缓，与药物和疾病状态无关 – 窦性停搏或窦房传导阻滞 – 窦房和房室传导异常都存在 – 阵发快速房性心动过速和慢房率交替
缓慢型心律失常
? 通常认为清醒心率< 40次/分或窦性停 搏>3秒 ，或出现与心动过缓有关的症 状时，置入起搏器
? 睡眠时出现的长间歇很难分类 ? 正常人在睡眠时也可出现>3秒的长间歇