腹腔镜手术围手术期处理PPT课件
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15
多功能监护仪
16
活动和起床
• 原则上早期活动
– 减少肺部并发症 – 防止下肢DVT – 促进肠蠕动恢复 – 减少尿潴留发生
17
手术饮食
• 肠蠕动恢复，肛门排气 • 流质（忌食豆类及牛奶）－－半
流质－－普食 禁食、少食期间，应给予静脉补液
18
术口拆线时间
• 下腹：6~7天 • 上腹部：7~9天
– 应用镇定、镇吐药物
– 查明原因，胃肠减压
25
术后腹胀
• 腹腔手术后胃肠蠕动受抑制 • 肠粘连，肠梗阻，出血、胆漏等 • 处理原则
– 持续胃肠减压 – 置肛管、灌肠 – 药物、甚至再次手术
26
术后尿潴留
• 麻醉后排尿反射受抑制 • 切口疼痛，不习惯等 • 处理原则
– 下床排尿，下腹热敷，听滴水声等 – 应用镇定止痛药物， – 无菌技术下导尿
后者则应立即手术补救。迷走胆管渗漏，胆汁量一
般每天不超过200ml，而且会逐渐减少，腹部也没 有明显的刺激症状，可继续观察，待每天引流胆汁
量减至20ml以下，并继续减少便可拔管。胆囊管
残端钛夹滑脱或胆总管损伤术中未及时发现，每天 引流量将超过200ml，若每天引流量少于200ml， 但有明显的腹部刺激症状和体征，说明引流不畅。 手术当天或术后第1天引流量少于200ml，且腹部 平软，无剧痛，但以后此流量逐渐增多（这是因为 麻醉和手术创伤抑制了肝脏的胆汁代谢）。判断准 确后应立即手术处理，
5
• 肠道准备：术前8-12h禁食，术前4h
禁止饮水，以防术中呕吐而引起窒息 或吸入性肺炎，为减少肠腔胀气，术 前两天禁食豆类、牛奶等易产气食物。 必要时术前给清洁灌肠。 • 术前预防性使用抗生素
6
术中准备
术中若穿刺、电凝、分离解剖时误伤了胃肠道，并在 腹腔镜下作了缝合修补，则应留置胃管作持续胃肠减 压。或者在急性胆囊炎手术过程中胆囊破裂，已感染 的胆汁污染了腹腔，术中虽反复冲洗吸引
9
特殊准备
10
营养不良及免疫功能异常
• 严重后果
– 组织水肿，影响伤口愈合 – 抵抗力低，容易并发感染
• 纠正方法
– 口服富含蛋白质的食物
– 肠外营养支持
– 静脉输注血浆，白蛋白
11
高血压
• 血压160/100mmHg以下无须处理 • 不需将血压降至正常水平以下
• 如控制不力应停手术以策安全
12
糖尿病
• 控制血糖在5.6~11.2mmol/L • 控制尿糖在＋～＋＋左右
• 围手术期应用胰岛素控制血糖
• 及时复查血糖，调整胰岛素量
13
术后处理
14
术后监护
• 生命体征的监护：间隔30min一次 • 中心静脉压：正常值5~10cmH2O
• 体液平衡：记录出入量、尿量等 • 其他：视患者情况和手术情况定
2
术前准备
• 术前减轻患者生理、心理负担 • 要详细询问有关病史（有无腹部手术
史等）和全面体格检查 ，完善相关检 查 • 对患者全身各器官功能状态和手术承 受能力进行全面的评估和调整支持
3
• 准备作腹腔镜手术的不同病种，术前要选择性 •
做好相应的影像学检查。现以腹腔镜胆囊切除 为例，可作下列检查： 腹部B超：重点了解胆囊大小，有无萎缩， 胆囊壁光滑度与周围组织脏器的关系，胆囊是 否充满结石，估计手术的难度。检查胆总管有 无结石，是否扩张，若胆总管的直径大于1cm， 则可能有梗阻因素（必要时行腹部CT检查）。 此外也可以了解有无肝、胰的并存疾患。对有 上腹部手术史者，应用7.5MHz的线性扫描， 可以对腹腔粘连的部位和程度作出估测，有助 于选择气腹针的穿刺部位。
腹腔镜围手术期处理
严于术前 慎于术中 善于术后
小心使得万年船
彝良县人民医院 外一科 马雄
1
概念
• 围手术期：
从病人决定需要手术治疗开始，至 与这次手术有关的治疗基本结束为止的 一段时间。根据手术大小，时间长短不 一。 • 围手术期处理： 就是为病人手术做准备和促进术后 康复。 以手术治疗为中心，包含术前、术 中、术后三个阶段的处理。
4
•年龄大于60岁，或有慢性心肺疾病者，须作心
脏彩超及肺功能检查 •术前谈话：向病人及家属介绍这一手术的特点 和局限性，术中有转为开腹手术的可能，请家属 签字。 • 按剖腹术的要求，作整个腹壁的常规皮肤准备， 特别注意脐部的消毒。 •如估计手术时间长，应放置尿管：但手术时间 不长，不必插尿管，以减少医源性尿路感染的机 会，术前排空膀胱即可。
27
术后并发症的处理
28
术后出血
• 术中止血不完善 • 血管结扎夹或线松脱
• 痉挛的小动脉舒张
• 患者凝血机制障碍
29
术后出血
• 切口出血容易诊断 • 体腔内出血不易及时发现
– 生命体征不稳定 – 引流管有血或尿量较少 – 诊断性穿刺，实验室检查 – 术中严格止血，结束前再次检查 – 确诊后急诊探查，彻底止血
300 ml则不需要手术处理，否则仍以开腹手
术上血为妥。若系小血管出血，引流液为新 鲜全血，需立即进行手术止血，不应等到出 现失血性休克时才手术。
• 引流液为胆汁：手术当天或术后第1天引流
量超过100ml，则诊断为胆漏。但要区别是 胆囊床迷走胆管渗漏还是胆囊管钛夹滑脱或
8
• 总管损伤术中未被发现，因为前者不需手术处理，
一般腹腔镜胆囊切除术后不置腹腔引流。但手术过程
不顺利，术后可能发生出血、胆漏或感染者，应在胆 囊床下小网膜孔处放置有侧孔的引流管。术后注意观 察引流液的性质和数量，如无异可在术后48小时拔 除。引流液较多时应作如下判断和处理：
7
• 引流液为血性：每小时失血量少于50ml，经
对症治疗后逐渐减少，或者24小时量小于
– 合适的体位、活动 – 肌注止痛药 – 缓释止痛泵的应用
22
缓释止痛泵
23
术后发热
• 多为吸收热所致，持续2~3天 • 如长时间持续发热，应查原因 • 处理原则
– 物理降温 – 退热药物 – 排查原因
24
恶心、呕吐
• 麻醉反应，颅内压增高 • 尿毒症，水电解质紊乱 • 急性胃扩张或肠梗阻等 • 处理原则
青年人缩短 – 老年人适当延长 – 减张线14天
19
术口愈合记录
• 切口分类 • 愈合分级
– I类切口（清洁切口） – 甲级愈合（愈合良好） – 乙级愈合（有炎症，但未化脓） – 丙级愈合（已经化脓）
20
术后不适的处理
21
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术后疼痛
• 24hrs内最剧烈，2~3天逐渐缓解 • 持续疼痛，或缓解后加剧查原因 • 处理原则
多功能监护仪
16
活动和起床
• 原则上早期活动
– 减少肺部并发症 – 防止下肢DVT – 促进肠蠕动恢复 – 减少尿潴留发生
17
手术饮食
• 肠蠕动恢复，肛门排气 • 流质（忌食豆类及牛奶）－－半
流质－－普食 禁食、少食期间，应给予静脉补液
18
术口拆线时间
• 下腹：6~7天 • 上腹部：7~9天
– 应用镇定、镇吐药物
– 查明原因，胃肠减压
25
术后腹胀
• 腹腔手术后胃肠蠕动受抑制 • 肠粘连，肠梗阻，出血、胆漏等 • 处理原则
– 持续胃肠减压 – 置肛管、灌肠 – 药物、甚至再次手术
26
术后尿潴留
• 麻醉后排尿反射受抑制 • 切口疼痛，不习惯等 • 处理原则
– 下床排尿，下腹热敷，听滴水声等 – 应用镇定止痛药物， – 无菌技术下导尿
后者则应立即手术补救。迷走胆管渗漏，胆汁量一
般每天不超过200ml，而且会逐渐减少，腹部也没 有明显的刺激症状，可继续观察，待每天引流胆汁
量减至20ml以下，并继续减少便可拔管。胆囊管
残端钛夹滑脱或胆总管损伤术中未及时发现，每天 引流量将超过200ml，若每天引流量少于200ml， 但有明显的腹部刺激症状和体征，说明引流不畅。 手术当天或术后第1天引流量少于200ml，且腹部 平软，无剧痛，但以后此流量逐渐增多（这是因为 麻醉和手术创伤抑制了肝脏的胆汁代谢）。判断准 确后应立即手术处理，
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• 肠道准备：术前8-12h禁食，术前4h
禁止饮水，以防术中呕吐而引起窒息 或吸入性肺炎，为减少肠腔胀气，术 前两天禁食豆类、牛奶等易产气食物。 必要时术前给清洁灌肠。 • 术前预防性使用抗生素
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术中准备
术中若穿刺、电凝、分离解剖时误伤了胃肠道，并在 腹腔镜下作了缝合修补，则应留置胃管作持续胃肠减 压。或者在急性胆囊炎手术过程中胆囊破裂，已感染 的胆汁污染了腹腔，术中虽反复冲洗吸引
9
特殊准备
10
营养不良及免疫功能异常
• 严重后果
– 组织水肿，影响伤口愈合 – 抵抗力低，容易并发感染
• 纠正方法
– 口服富含蛋白质的食物
– 肠外营养支持
– 静脉输注血浆，白蛋白
11
高血压
• 血压160/100mmHg以下无须处理 • 不需将血压降至正常水平以下
• 如控制不力应停手术以策安全
12
糖尿病
• 控制血糖在5.6~11.2mmol/L • 控制尿糖在＋～＋＋左右
• 围手术期应用胰岛素控制血糖
• 及时复查血糖，调整胰岛素量
13
术后处理
14
术后监护
• 生命体征的监护：间隔30min一次 • 中心静脉压：正常值5~10cmH2O
• 体液平衡：记录出入量、尿量等 • 其他：视患者情况和手术情况定
2
术前准备
• 术前减轻患者生理、心理负担 • 要详细询问有关病史（有无腹部手术
史等）和全面体格检查 ，完善相关检 查 • 对患者全身各器官功能状态和手术承 受能力进行全面的评估和调整支持
3
• 准备作腹腔镜手术的不同病种，术前要选择性 •
做好相应的影像学检查。现以腹腔镜胆囊切除 为例，可作下列检查： 腹部B超：重点了解胆囊大小，有无萎缩， 胆囊壁光滑度与周围组织脏器的关系，胆囊是 否充满结石，估计手术的难度。检查胆总管有 无结石，是否扩张，若胆总管的直径大于1cm， 则可能有梗阻因素（必要时行腹部CT检查）。 此外也可以了解有无肝、胰的并存疾患。对有 上腹部手术史者，应用7.5MHz的线性扫描， 可以对腹腔粘连的部位和程度作出估测，有助 于选择气腹针的穿刺部位。
腹腔镜围手术期处理
严于术前 慎于术中 善于术后
小心使得万年船
彝良县人民医院 外一科 马雄
1
概念
• 围手术期：
从病人决定需要手术治疗开始，至 与这次手术有关的治疗基本结束为止的 一段时间。根据手术大小，时间长短不 一。 • 围手术期处理： 就是为病人手术做准备和促进术后 康复。 以手术治疗为中心，包含术前、术 中、术后三个阶段的处理。
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•年龄大于60岁，或有慢性心肺疾病者，须作心
脏彩超及肺功能检查 •术前谈话：向病人及家属介绍这一手术的特点 和局限性，术中有转为开腹手术的可能，请家属 签字。 • 按剖腹术的要求，作整个腹壁的常规皮肤准备， 特别注意脐部的消毒。 •如估计手术时间长，应放置尿管：但手术时间 不长，不必插尿管，以减少医源性尿路感染的机 会，术前排空膀胱即可。
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术后并发症的处理
28
术后出血
• 术中止血不完善 • 血管结扎夹或线松脱
• 痉挛的小动脉舒张
• 患者凝血机制障碍
29
术后出血
• 切口出血容易诊断 • 体腔内出血不易及时发现
– 生命体征不稳定 – 引流管有血或尿量较少 – 诊断性穿刺，实验室检查 – 术中严格止血，结束前再次检查 – 确诊后急诊探查，彻底止血
300 ml则不需要手术处理，否则仍以开腹手
术上血为妥。若系小血管出血，引流液为新 鲜全血，需立即进行手术止血，不应等到出 现失血性休克时才手术。
• 引流液为胆汁：手术当天或术后第1天引流
量超过100ml，则诊断为胆漏。但要区别是 胆囊床迷走胆管渗漏还是胆囊管钛夹滑脱或
8
• 总管损伤术中未被发现，因为前者不需手术处理，
一般腹腔镜胆囊切除术后不置腹腔引流。但手术过程
不顺利，术后可能发生出血、胆漏或感染者，应在胆 囊床下小网膜孔处放置有侧孔的引流管。术后注意观 察引流液的性质和数量，如无异可在术后48小时拔 除。引流液较多时应作如下判断和处理：
7
• 引流液为血性：每小时失血量少于50ml，经
对症治疗后逐渐减少，或者24小时量小于
– 合适的体位、活动 – 肌注止痛药 – 缓释止痛泵的应用
22
缓释止痛泵
23
术后发热
• 多为吸收热所致，持续2~3天 • 如长时间持续发热，应查原因 • 处理原则
– 物理降温 – 退热药物 – 排查原因
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恶心、呕吐
• 麻醉反应，颅内压增高 • 尿毒症，水电解质紊乱 • 急性胃扩张或肠梗阻等 • 处理原则
青年人缩短 – 老年人适当延长 – 减张线14天
19
术口愈合记录
• 切口分类 • 愈合分级
– I类切口（清洁切口） – 甲级愈合（愈合良好） – 乙级愈合（有炎症，但未化脓） – 丙级愈合（已经化脓）
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术后不适的处理
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术后疼痛
• 24hrs内最剧烈，2~3天逐渐缓解 • 持续疼痛，或缓解后加剧查原因 • 处理原则