恶性梗阻性黄疸的介入治疗

恶性梗阻性黄疸的介入治疗

恶性梗阻性黄疸（m alignant biliary obstruction）是一组由胆管系统管腔内、外或管壁本身的恶性病变引起的胆管机械性阻塞，包括胆管癌、胆囊癌、原发性肝癌、壶腹癌、胰头癌及转移癌等，常伴有阻塞近端的胆管扩张、胆道感染。临床表现主要有皮肤、巩膜黄染，尿色变深、粪色变浅呈陶土色，全身皮肤瘙痒，伴或不伴肝区疼痛、恶心、呕吐、发热等，实验室检查以直接胆红素升高为主。随着梗阻时间的延长，可造成胆管内压力增高、胆管内皮细胞通透性增加，胆红素进入血液，发生脓毒血症、胆汁性肝硬化、肝功能衰竭和肝肾综合征等，病情凶险，足以致命。一般来说，恶性梗阻性黄疸的外科手术治疗仍是目前最重要和根治的方法。手术的方法主要为切除病变、胆管改道。但恶性梗阻性黄疸被发现时已多属晚期，能作外科根治术仅占7％，姑息行胆肠吻合术也仅适用于19％的病例, 而且胆肠吻合术后并发症和术后病死率较高[1～3]。不宜手术的患者，平均生存期不足3个月。近年来，由于介入治疗方法和器材的不断进步，使其取代了部分外科手术疗法，或成为外科手术前、后的重要协助手段。尤其对年老体弱不能耐受手术治疗的胆管梗阻患者，无疑介入治疗的微创性、可重复性、易于操作、安全准确以及不受梗阻部位限制等优点使其成为解除梗阻的首选疗法[5~8]。介入治疗恶性梗阻性黄疸，为一种姑息性治疗手段，着重于胆道系统的再通，并不能对肿瘤本身起直接的治疗作用，但对于减轻梗阻所致的黄胆、提高患者晚期生存质量、延长生存时间以及为放、化疗创造条件等方面有着重要意义[9～11]。

早在1921年，Burkhardt及Muller等就对胆管造影术进行报道，但在1952年以前，各种胆管造影技术由于受到设备条件的限制，未被广泛认识和利用。直到1952年，Carter再次较详细地报道了经皮经肝胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）技术后，人们才开始关注这一新的介入技术。但这个时期的PTC多由

外科医师操作，因影像设备和穿刺器械欠理想等原因，并发症较高，未被普遍接受。1966年，Seldinger等对穿刺途径进行了改进，使用了右肋间途径进行PTC；1969年，大藤又改进了穿刺针，采用细长的Chiba针穿刺。通过这两次改进，使PTC成功率明显提高，并发症下降。从20世纪70年代起，PTC技术得到了推广，同时也为胆管介入的进一步发展奠定了基础。1974年Molnar和Stocknm首先报道经皮经肝胆管引流术（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）缓解恶性梗阻性黄疸；1978年，Pereias报道采用经皮经肝胆管内支架植入术（percutaneous transhepatic biliary stent，PTBS）进行胆汁内引流；1980年，Martin等又针对肝内胆管狭窄的扩张及疗效进行研究和报道；1989年，Coons报道将自膨式金属支架应用于胆管。在这些临床研究的基础上，胆管介入技术不断更新和改善。同时，随着生物工程技术和监控设备的进步，胆管介入技术日趋安全和完善[12,13]。

1介入治疗的适应证和禁忌证

适应证选择原则应为：经影像和实验室检查证实为恶性梗阻性黄疸并有近端胆管扩张，经非手术治疗效果不明显且无禁忌证者均可视为介入治疗的适应证。其禁忌证包括：①恶液质预计通过介入治疗无助于改善者；②大量腹腔积液；③严重的出血倾向，预计介入治疗可招致出血者；④无适当入路者；⑤毛细胆管性阻塞者；⑥硬化性胆管炎；⑦广泛胆道狭窄者。

2介入治疗的技术与方法

2.1介入治疗入路及其选择

2.1.1经皮经肝入路这是介入治疗最常用的途径。多选择右腋中线为进入点，患者平卧于检查床上，透视下观察右肋膈角的位置，选右肋膈角下的两个肋间（大多数在7～9肋间）为穿刺点，沿肋骨上缘，朝向心膈角与肝脏下缘连线的中下1/3处水平进针，直至椎体旁

2 cm处。左肝管阻塞或右侧进入困难者，亦可选择剑突下进入点，透视下观察心影、胃泡、和胀气显示的横结肠的位置。穿刺点应避开上

述位置，一般选择在剑突下3～4 cm，偏左2～3 cm[12，14～18]。

2.1.2 经内镜逆行入路此入路为上述入路的重要补充，亦与职业习惯有关。用十二指肠侧视镜入十二指肠，经十二指肠乳头插管。可行鼻胆管引流和支架植入。高位胆道梗阻不宜首选内镜入路[7,8]。

2.1.3 经手术引流通道通常为经“T”管入路，亦可经皮空肠逆行入路，适用于已行胆肠吻合术的患者[14,19]。

2.1.4 经颈静脉入路仅在个别无适当入路时采用。经颈静脉至肝静脉穿刺胆道，将导丝、导管引入胆道内而行内支架植入术。

2.1.5 Rendez-vous法入路先经皮经肝穿刺胆管送入导丝至十二指肠，再用内镜抓取导丝由口部引出，建立一轨道。再沿轨道送入内支架。本方法操作复杂，一般不采用。

2.2影像引导方法

2.2.1 X线透视引导本方法最为常用，以其影像清晰、直观、整体感强、能动态观察为优点。缺点为：二维显示在侧入路时对胆管靠近腹侧或背侧较难确定，需配合侧位透视；前入路时主要掌握进针深度；对胆管相邻的血管难以观察；需用较大剂量的造影剂和X线曝射量较大。

2.2.2内镜结合X线透视引导本方法常由熟悉内镜的医生采用。可用十二指肠侧视镜和胆道镜，必需配合X线透视才能完成操作。

2.2.3 B型超声引导B超以其能直接观察胆管和邻近管道，无放射性和定位准确见长。可直接引导胆管穿刺，减少盲目性。缺点为：整体观差，对复杂的介入操作难以独立引导完成；探头的位置对操作亦有一定影响。

2.2.4 CT和MRI引导极少见报道，可协助胆道穿刺定位，难以动态观察。

2.3胆管引流术

胆管引流术包括外引流、内引流和内外引流。外引流的主要目的是采用引流导管将胆汁引流至体外、解除淤胆，以使胆系压力降低，黄疸减退，并利于肝功能恢复和后续治疗。常用的介入技术有：经皮