2018NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读

观察或阴道近距离放疗
观察或阴道近距离放 疗和（或）外照射放 疗±全身治疗 观察或阴道近距离放 疗和（或）外照射放 疗±全身治疗
观察或阴道近距离放疗 和（或）外照射放疗
பைடு நூலகம்
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表8 Ⅱ期患者的术后处理
手术方式 G1 G2
G3
筋膜外子宫切除 术 根治性子宫切除 术
阴道近距离放疗和（或）外照射治疗 切缘及淋巴结均 阴性 切缘和（或）淋 巴结阳性
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3.1.6 复发的治疗 Ⅰ期和Ⅱ期患者术后复发率约15% ，其中50%～70%的复发有症状。大多数复发发生在治 疗后3年内。局限于阴道或盆腔的复发经过治疗后仍有较 好的效果。孤立的阴道复发经放疗后5年生存率达50%～ 70%。超出阴道或盆腔淋巴结复发则预后较差。复发后 的治疗与复发位置、既往是否接受过放疗相关。
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3.1.7 全身化疗和激素治疗（强烈鼓励患者参加临床试验） 全身治疗包括激素治疗和化疗，主要用于复发、转移或高危 患者。激素治疗包括甲地孕酮及他莫昔芬（两者可交替使用 ）、孕激素类、芳香化酶抑制剂、他莫昔芬等，仅适用于分 化好、雌激素、孕激素受体阳性的子宫内膜样腺癌。若患者 能耐受，推荐多药联合化疗方案。推荐的化疗方案及药物如 下：卡铂/紫杉醇，顺铂/多柔比星，顺铂/多柔比星/紫杉醇（ 因为毒性较大未被广泛使用），卡铂/多西他赛，异环磷酰胺/ 紫杉醇（用于癌肉瘤，1类证据），顺铂/异环磷酰胺（用于癌 肉瘤），依维莫司/来曲唑。 单药如顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体阿霉素、紫杉醇、白 蛋白紫杉醇、PD-1阻断剂帕姆单抗、拓扑替康、贝伐单抗、 多烯紫杉醇（2B级证据）、异环磷酰胺（用于癌肉瘤）等。
2018 NCCN 《子宫肿瘤临床实践指南》解读
本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》 2017年11月第33卷第11期 1167-1173 作者：谢玲玲，林荣春，林仲秋 作者单位： 中山大学孙逸仙纪念医院妇产科
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2017.10.13 美国肿瘤综合协作网 （National Comprehensive Cancer Network，NCCN） 公布了《2018 NCCN子宫肿瘤临床实践 指南》 子宫肿瘤主要包括 子宫内膜癌和子宫肉瘤
外照射放疗±阴道近距 离放疗±全身治疗
观察或参照筋膜外全子宫切除术后处理 按Ⅲ期处理
表9 Ⅲ期患者的术后处理
分期 处理 全身治疗和（或）外照射放疗±阴道近距离放疗 初始治疗方式一般选放疗，接受手术者术后加全身治疗和（或）外照 射放疗±阴道近距离放疗
ⅢA ⅢC
ⅢB
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ⅣA、ⅣB期：已行减瘤术并无肉眼残存病灶或显微镜下腹腔病灶时，行全 身治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。
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怀疑肿瘤扩散到子宫外：病变已超出子宫但局限于腹 腔内（包括腹水细胞学阳性、大网膜、淋巴结、卵巢 、腹膜转移）时，行子宫+双附件切除+手术分期+减瘤 术，手术目标是尽可能达到没有肉眼可测量的病灶； 也可考虑新辅助化疗后再手术。病变超出子宫但局限 在盆腔内（转移至阴道、膀胱、肠/直肠、宫旁、淋巴 结）无法手术切除者，可行外照射放疗和（或）阴道 近距离放疗±全身治疗，也可单纯化疗后再次评估是 否可以手术治疗，或者根据治疗效果选择放疗。病变 超出腹腔或转移到肝脏者，可行化疗和（或）外照射 放疗和（或）激素治疗，也可考虑姑息性子宫+双附件 切除术。
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表7ⅠⅣ期患者术后处理
分期 高危因素 G1 G2 观察或阴道近距离放疗
观察或阴道近距离放疗和 （或）外照射放疗
G3
观察或阴道近距离放疗 观察或阴道近距离放疗 和（或）外照射放疗± 全身治疗
IA
无 观察 有 观察或阴道近距离放疗
IB
无 观察或阴道近距离放
疗 观察或阴道近距离放 有 疗和（或）外照射放 疗
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3.1.3 完成初始手术分期后的后续治疗 Ⅰ 期患者的术 后治疗需结合患者有无高危因素、浸润肌层深度和组织 学分级。高危因素包括：年龄＞60岁、淋巴脉管间隙浸 润、肿瘤较大（注：一般指肿瘤直径超过2 cm）、子宫 下段或宫颈腺体浸润，见表7。补充治疗以放疗为主，阴 道顶端愈合后尽早开始放疗，最好不超过术后12周。 Ⅱ期患者的术后处理需结合手术方式和组织分化。见表8 。 Ⅲ期患者分期手术后的处理，只需按分期不需考虑组织 分化程度。见表9。
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3.1.5 初始治疗结束后的随访 前2～3年每3～6个 月随访1次，以后每6～12个月随访1次。随访内容 包括：关于可能的复发症状、生活方式、肥胖、运 动、戒烟、营养咨询、性健康、阴道扩张器及阴道 润滑剂使用的健康宣教；若初治时CA125升高则随 访时复查；有临床指征行影像学检查。因为对于Ⅰ 期患者而言，无症状阴道复发只有2.6%，术后无 症状患者不推荐阴道细胞学检查。
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3.1.6.1 影像学检查证实没有远处转移的局部复发 （1） 复发位置既往未接受过放疗者，可选择外照射放疗±阴道 近距离放疗或手术探查+切除±术中放疗。手术后发现病 灶局限于阴道，可行外照射放疗±阴道近距离放疗±全身 治疗；手术后发现病灶超出阴道，到达盆腔淋巴结者可行 外照射放疗±阴道近距离放疗±全身治疗，若到达腹主动 脉旁或髂总淋巴结者行外照射放疗±全身治疗。复发到达 上腹部，残留病灶较小时可选择全身治疗±外照射放疗， 巨大复发灶按如下播散性病灶处理。（2）复发位置既往 接受过放疗者，若原来仅接受过阴道近距离放疗，其处理 方法与复发位置既往未接受过放疗者相同。若原来接受过 盆腔外照射放疗，考虑手术探查+切除±术中放疗和（或 ）全身治疗±姑息性放疗 （支持术中放疗的证据等级均为 3级）。
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保留生育功能指征和方法
3.1.2 不保留生育功能患者的初始治疗 对于 子宫内膜癌，治疗前大致可分为3种情况：肿瘤局限 于子宫体、肿瘤侵犯宫颈和肿瘤超出子宫外。 肿瘤局限于子宫体：能手术并不需保留生育功能者， 行全子宫+双附件切除+手术分期，术后辅助治疗见 下述。若需保留生育功能，可根据上述“3.1.1 保 留生育功能指征和方法”选择合适的治疗方案。如 果患者不适宜手术治疗，首选外照射放疗和（或） 阴道近距离放疗，选择合适的患者，行化疗或内分 泌治疗。
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怀疑或有肉眼可见宫颈受侵：行宫颈活检或MRI（若 既往未做过）检查，若结果阴性，手术方式与肿瘤局 限于子宫体时相同。若检查结果宫颈受侵阳性或宫颈 已有肉眼可见的浸润病灶，能手术者可选择全子宫双 附件或根治性子宫切除+双附件切除+手术分期，或先 行外照射放疗+阴道近距离放疗（A点75～80 Gy，按 宫旁剂量）（2B级证据）后再行全子宫+双附件切除 +手术分期；不适宜立即手术者则可先行外照射放疗+ 阴道近距离放疗±全身治疗，放疗后适合手术者再行 手术治疗；不适宜立即手术者也先行化疗（支持化疗 的证据质量等级为2B级），化疗后患者可耐受手术， 再行手术治疗。若仍不适合手术，则行外照射放疗+ 阴道近距离放疗。
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1.2018年指南（第1版）主要更新
根据美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8版肿瘤分期对子宫（内膜）癌、 癌肉瘤和肉瘤的TNM分期进行了更新。针对这些更新 进行了讨论。各处理细节均有修订。
2分期
采用AJCC第8版分期和国际妇产科联盟（ FIGO）2010分期标准。 2.1 子宫(内膜)癌和癌肉瘤分期 见表1～3 2.2 子宫肉瘤分期 见表4～6。
N分类 FIGO分期 区域淋巴结无法评估 没有淋巴转移证据 区域淋巴结有≤0.2mm的孤立肿瘤细胞 定义
NX
N0 N0(i+)
N1
ⅢC
区域淋巴结转移
表6 子宫肉瘤远处转移定义M分期
M分类 FIGO分期
没有远处转移 ⅣB 远处转移（不包括附件、盆腔和腹腔内）
定义
M0
M1
3治疗
对于子宫肿瘤患者，术前建议进行的辅助 检查包括血常规、内膜活检及影像学检查， 有条件者进行基因检测。选择性检查包括 肝肾功能检查、生化检查。
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3.1 3.1.1
子宫内膜样腺癌的治疗
保留生育功能只适 用于子宫内膜样腺癌，子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤和子宫 肉瘤不能保留生育功能。符合下列所有条件才能保留生育功能：（1） 分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，G1级。 （2）MRI检查（首选）或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。 （3）影像学检查未发现可疑的转移病灶。（4）无药物治疗或妊娠的禁 忌证。（5）经充分解释，患者了解保留生育功能并非子宫内膜癌的标 准治疗方式并在治疗前咨询生殖专家。（6）对合适的患者进行遗传咨 询或基因检测。（7）可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫 内缓释系统治疗。（8）治疗期间每3～6个月分段诊刮或取子宫内膜活 检，若子宫内膜癌持续存在6～12个月，则行全子宫+双附件切除+手术 分期，术前可考虑行MRI检查；若6个月后病变完全缓解，鼓励患者受孕， 孕前持续每3～6个月进行内膜取样检查；若患者暂无生育计划，予孕激 素维持治疗及定期监测。（9）完成生育后或内膜取样发现疾病进展， 即行全子宫+双附件切除+手术分期。
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3.1.6.2 孤立转移灶 （1）考虑手术切除和（或） 外照射放疗或消融治疗。（2）考虑全身治疗（证据 等级为2B级）。对于不能切除的病灶或再次复发者 ，按如下播散性病灶处理。 3.1.6.3 播散性病灶 （1）低级别或无症状或雌激 素受体、孕激素受体（ER/PR）阳性者可行激素治 疗，继续进展时则行化疗，治疗后再进展则支持治 疗。（2）有症状或G2～G3级或巨块病灶时行化疗 ±姑息性外照射放疗，再进展则支持治疗。
原发肿瘤无法评估
没有原发肿瘤证据 肿瘤局限于子宫 肿瘤最大直径≤5mm 肿瘤最大直径>5mm 肿瘤超出子宫但局限在盆腔内 肿瘤侵犯附件 肿瘤侵犯其他盆腔组织 肿瘤扩散到腹腔 一个部位 多个部位
T4
Ⅳ
肿瘤侵犯膀胱或直肠
7
注：Ⅲ期是指肿瘤病灶浸润腹腔内组织而不是子宫底突向腹腔
表5 子宫肉瘤区域淋巴结转移定义N分期
3.1.4 不全手术分期后的治疗 不全手术分期指手术 范围不足并可能存在高危因素，如深肌层浸润或宫颈 侵犯等。处理方法如下：（1）ⅠA期，G1～G2级， 肌层浸润小于50%，无淋巴脉管间隙浸润，肿瘤小于2 cm者，术后可观察。（2）ⅠA期，G1～G2级者（肌 层浸润超过50%，淋巴脉管间隙浸润或肿瘤≥2 cm）， ⅠA期，G3级，ⅠB及Ⅱ期者，可选择先行影像学检查 ，若影像学检查结果阴性，则按照完全手术分期后相 应方案治疗，若影像学检查结果为可疑或阳性，则对 合适的患者进行再次手术分期或对转移病灶进行病理 学确诊；也可直接选择再次手术分期，术后辅助治疗 方案选择与上述的完全手术分期后相同。
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表1子宫（内膜）癌和癌肉瘤原发肿瘤T分期
T分类 FIGO分期 原发肿瘤无法评估 定义
TX
T0 Tis
没有原发肿瘤证据 原位癌（浸润前癌）
T1
T1a T1b
I
IA IB
肿瘤局限于子宫体，包括累及宫颈管腺体 肿瘤局限于内膜层或浸润深度<1/2肌层 肿瘤浸润深度≥1/2肌层 肿瘤侵犯宫颈间质，无宫体外蔓延，不包括累及宫颈 管腺体 肿瘤累及浆膜层、附件、阴道或宫旁 肿瘤累及浆膜层和（或）附件（直接蔓延或转移） 累及阴道（直接蔓延或转移）或宫旁 肿瘤侵犯膀胱和/或直肠黏膜 A(泡状水肿不能诊断为 T4)
T2
T3 T3a T3b
II
III IIIA IIIB
T4
IVA
4
表2 子宫（内膜）癌和癌肉瘤区域淋巴结转移定义N分期
N分类 FIGO分期
区域淋巴结无法评估 没有淋巴转移证据 区域淋巴结有≤0.2mm的孤立肿瘤细胞
定义
NX
N0 N0(i+)
N1
N1mi N1a
ⅢC1
ⅢC1 ⅢC1
盆腔淋巴结 盆腔淋巴结阳性（直径>0.2mm,≤2.0mm） 盆腔淋巴结阳性（直径>2.0mm） 腹主动脉旁淋巴结阳性±盆腔淋巴结阳性 腹主动脉旁淋巴结阳性（直径>0.2mm,≤2.0mm） ±盆腔淋巴结阳性 腹主动脉旁淋巴结阳性（直径>2.0mm）±盆腔淋 巴结阳性
N2
N2mi N2a
ⅢC2
ⅢC2 ⅢC2
5
表3 子宫（内膜）癌和癌肉瘤远处转移定义M分期
M分类
FIGO分期 没有远处转移 ⅣB
定义
M0
M1
远处转移，包括腹股沟你淋巴结转移，腹腔内、肺、 肝或骨
6
表4子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤原发病灶T分期
T分期 FIGO分期 定义
TX
T0 T1 T1a T1b T2 T2a T2b T3 T3a T3b Ⅰ ⅠA ⅠB Ⅱ ⅡA ⅡB Ⅲ ⅢA ⅢB