术后疼痛规范化治疗指南
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疼痛
• 数字分级评分
0 ------------------------------------------- 10
无痛
可想象的最 严重的疼痛
• 分类评分
无痛 (0) 轻度痛 (1 – 3) 中度痛 (5 – 6) 重度痛 (7 – 10)
(Cleeland, 1991; Jacox et al, 1994)
评价镇痛疗效的四个“A”
❖ Analgesia ❖ Activities of daily living ❖ Adverse events ❖ Aberrant drug-taking behavior
疼痛程度分级评分
• 视觉模拟评分 (VAS)
无痛 ----------------------------------- 可想象的最严重的
术后疼痛规范化治疗指南
Disease can destroy the body , but pain can destroy the soul.
(Lisson 1987)
术后疼痛治疗
❖ 解除痛苦，体现人文关怀 ❖ 促进术后恢复，减少并发症 ❖ 有利于功能锻炼 ❖ 缩短住院时间，节约医疗费用
术后疼痛管理的关键
连续外周神经阻滞（CPNB）
❖ 镇痛效果确切
❖ 副作用少
❖ 骨科下肢大手术后外周神经阻滞与硬膜外阻滞效 果相同，均优于静脉阿片类药镇痛。（Capdevila X, etal.
Anesthesiology, 1999）
❖ 注意监护（疼痛、局麻药毒性、生命体征、阻滞 过深、导管位置改变、局部情况）
股 神 经 置 管 阻 滞
❖ 多学科团队（Multidisciplinary team）：麻 醉科医师、疼痛护士、药剂师、外科医师、 心理医师和理疗师等
❖ 麻醉科医生占主导地位
❖ 疼痛护士（Pain Nurse）的重要作用
APS的工作
❖ 实施和监测术后疼痛的治疗 ❖ 处理并发症或镇痛不足 ❖ 知识普及和培训 ❖ 疼痛会诊
APS in PUMCH
术后镇痛方法选择
❖ 病人同意 ❖ 预期手术创伤程度 ❖ 病人一般状况（如心肺合并症），包括自主能力 ❖ 镇痛技术的可操作性 ❖ 术后病房的管理条件
术后镇痛模式
❖ IV/IM ❖ IVPCA ❖ 硬膜外镇痛 ❖ 神经阻滞镇痛 ❖ 口服 ❖ 其它：理疗，冷冻，切口局麻药注射等
Evidence-based recommended
•氯胺酮与吗啡合用；
•减轻痛觉过敏； hyperalgesia/allodyniaFra Baidu bibliotek
10th World Congress on Pain, Aug.17-22,2002, San Diego,USA
椎管内药物镇痛 麻醉专业的优势
椎管内镇痛
❖ 最有效也最有创； ❖ 开腹、开胸、骨科大手术等的首选； ❖ 长效局麻药和阿片类药的稀释混合液； ❖ 单次给药、连续输注、间断给药、病人自控等。
❖ 伤害性 炎性 神经病理性
……
术后疼痛
治疗不当可转化为慢性疼痛！！
疼痛的评估
❖ 整体健康状态评估 ❖ 疼痛的专门评估
疼痛评估
❖ 相信病人 ❖ 不同状态下的评估 ❖ 治疗前后进行评估 ❖ 定期评估并记录 ❖ 评估手段一致，并设定干预阈值 ❖ 必要时请家人帮助评估 ❖ 疼痛异常加剧时应立刻评估 ❖ 病人因疼痛剧烈而无法评分时，先镇痛，再评估
❖ 术前宣教 ❖ 医务人员的认同 ❖ 平衡镇痛 ❖ 一致的评估手段 ❖ 个体化镇痛
❖ 管理团队：Acute Pain Service（ APS）
疼痛
“组织损伤或潜在组织损伤所引起 的不愉快的主观感觉和情感体验。”
（IASP ，1979)
痛觉形成的相关因素
❖ 基因构成 ❖ 文化背景 ❖ 年龄 ❖ 性别 ❖ 既往经历 ❖ 医务人员的态度
如何完善术后镇痛？
术前宣教
❖ 既往疼痛史 ❖ 确定合理的镇痛期望值 ❖ 拟定治疗方案 ❖ 确定干预阈值 ❖ 避免忍受和夸大疼痛
平衡镇痛
❖ 将作用机制不同的两种 或两种以上药物或方法 联合应用来获得协同镇 痛而不增加不良反应
WHO Pain Ladder
3
中重度疼痛的阿片类药物（吗啡，芬太尼， 哌替啶，羟考酮等）
镇痛的连续性
❖ 使镇痛药与不同疼痛强度所需的镇痛要求相匹配 ❖ 使用区域麻醉方法时，早期（完全起效前）提供
术后镇痛尤为重要 ❖ 阻滞作用消失以前，必需开始有效的口服或全身
应用镇痛药 ❖ 补救镇痛措施
特殊病人的疼痛治疗和管理
❖ 儿童 ❖ 老年人 ❖ 门诊手术镇痛 ❖ 阿片类药物用药者
急性疼痛服务（Acute Pain Service， APS）
❖ 工作模式为“resident anesthetist and pain nurse based,anesthesiologist supervision”
❖ 每日两次常规查房，急会诊随时呼叫
❖ 麻醉科值班医生24小时 on call
PCA术后镇痛用药新动向
•增强吗啡镇痛作用； •减少副作用； •扑热息痛 & NSAIDs
扑热息痛 1 g/4-6 h; 双氯芬酸 50 mg/ 8 h; 酮洛酸 10-30 mg/ 8 h 布洛芬 400 mg/8h.
氯胺酮 1 mg + 吗啡 1 mg for
PCA
or
氯胺酮 at 1-2 ug/kg/min
± 非阿片类药物d ± 辅助（氯胺酮，可乐定等）
用于轻中度疼痛的阿片类药物（可待因，曲马多等）
2 ±非阿片类药物 ± 辅助
Postoperative pain
1
非阿片类药物(去乙酰氨基酚，NSAIDs) ± 辅助
STEP-DOWN
NSAIDs 应用的风险因素
❖ 年龄 >75 years ❖ 充血性心衰 ❖ 脱水状态 ❖ 消化道溃疡病史 ❖ 肾功能不全病史 ❖ 高血压 ❖ 应用利尿剂 ❖ 酗酒 ❖ 与性别有关
❖ IVPCA ❖ 硬膜外镇痛 ❖ 神经阻滞镇痛
ASA practice guidelines for acute pain management , amended in 2003
PCA：我国用于临床（1994至今）
病人自控镇痛（PCA）术后镇痛常用方法
1994
2006
•提高PCA镇痛疗效？ •防治PCA相关副作用？ •APS规范化治疗？
• 数字分级评分
0 ------------------------------------------- 10
无痛
可想象的最 严重的疼痛
• 分类评分
无痛 (0) 轻度痛 (1 – 3) 中度痛 (5 – 6) 重度痛 (7 – 10)
(Cleeland, 1991; Jacox et al, 1994)
评价镇痛疗效的四个“A”
❖ Analgesia ❖ Activities of daily living ❖ Adverse events ❖ Aberrant drug-taking behavior
疼痛程度分级评分
• 视觉模拟评分 (VAS)
无痛 ----------------------------------- 可想象的最严重的
术后疼痛规范化治疗指南
Disease can destroy the body , but pain can destroy the soul.
(Lisson 1987)
术后疼痛治疗
❖ 解除痛苦，体现人文关怀 ❖ 促进术后恢复，减少并发症 ❖ 有利于功能锻炼 ❖ 缩短住院时间，节约医疗费用
术后疼痛管理的关键
连续外周神经阻滞（CPNB）
❖ 镇痛效果确切
❖ 副作用少
❖ 骨科下肢大手术后外周神经阻滞与硬膜外阻滞效 果相同，均优于静脉阿片类药镇痛。（Capdevila X, etal.
Anesthesiology, 1999）
❖ 注意监护（疼痛、局麻药毒性、生命体征、阻滞 过深、导管位置改变、局部情况）
股 神 经 置 管 阻 滞
❖ 多学科团队（Multidisciplinary team）：麻 醉科医师、疼痛护士、药剂师、外科医师、 心理医师和理疗师等
❖ 麻醉科医生占主导地位
❖ 疼痛护士（Pain Nurse）的重要作用
APS的工作
❖ 实施和监测术后疼痛的治疗 ❖ 处理并发症或镇痛不足 ❖ 知识普及和培训 ❖ 疼痛会诊
APS in PUMCH
术后镇痛方法选择
❖ 病人同意 ❖ 预期手术创伤程度 ❖ 病人一般状况（如心肺合并症），包括自主能力 ❖ 镇痛技术的可操作性 ❖ 术后病房的管理条件
术后镇痛模式
❖ IV/IM ❖ IVPCA ❖ 硬膜外镇痛 ❖ 神经阻滞镇痛 ❖ 口服 ❖ 其它：理疗，冷冻，切口局麻药注射等
Evidence-based recommended
•氯胺酮与吗啡合用；
•减轻痛觉过敏； hyperalgesia/allodyniaFra Baidu bibliotek
10th World Congress on Pain, Aug.17-22,2002, San Diego,USA
椎管内药物镇痛 麻醉专业的优势
椎管内镇痛
❖ 最有效也最有创； ❖ 开腹、开胸、骨科大手术等的首选； ❖ 长效局麻药和阿片类药的稀释混合液； ❖ 单次给药、连续输注、间断给药、病人自控等。
❖ 伤害性 炎性 神经病理性
……
术后疼痛
治疗不当可转化为慢性疼痛！！
疼痛的评估
❖ 整体健康状态评估 ❖ 疼痛的专门评估
疼痛评估
❖ 相信病人 ❖ 不同状态下的评估 ❖ 治疗前后进行评估 ❖ 定期评估并记录 ❖ 评估手段一致，并设定干预阈值 ❖ 必要时请家人帮助评估 ❖ 疼痛异常加剧时应立刻评估 ❖ 病人因疼痛剧烈而无法评分时，先镇痛，再评估
❖ 术前宣教 ❖ 医务人员的认同 ❖ 平衡镇痛 ❖ 一致的评估手段 ❖ 个体化镇痛
❖ 管理团队：Acute Pain Service（ APS）
疼痛
“组织损伤或潜在组织损伤所引起 的不愉快的主观感觉和情感体验。”
（IASP ，1979)
痛觉形成的相关因素
❖ 基因构成 ❖ 文化背景 ❖ 年龄 ❖ 性别 ❖ 既往经历 ❖ 医务人员的态度
如何完善术后镇痛？
术前宣教
❖ 既往疼痛史 ❖ 确定合理的镇痛期望值 ❖ 拟定治疗方案 ❖ 确定干预阈值 ❖ 避免忍受和夸大疼痛
平衡镇痛
❖ 将作用机制不同的两种 或两种以上药物或方法 联合应用来获得协同镇 痛而不增加不良反应
WHO Pain Ladder
3
中重度疼痛的阿片类药物（吗啡，芬太尼， 哌替啶，羟考酮等）
镇痛的连续性
❖ 使镇痛药与不同疼痛强度所需的镇痛要求相匹配 ❖ 使用区域麻醉方法时，早期（完全起效前）提供
术后镇痛尤为重要 ❖ 阻滞作用消失以前，必需开始有效的口服或全身
应用镇痛药 ❖ 补救镇痛措施
特殊病人的疼痛治疗和管理
❖ 儿童 ❖ 老年人 ❖ 门诊手术镇痛 ❖ 阿片类药物用药者
急性疼痛服务（Acute Pain Service， APS）
❖ 工作模式为“resident anesthetist and pain nurse based,anesthesiologist supervision”
❖ 每日两次常规查房，急会诊随时呼叫
❖ 麻醉科值班医生24小时 on call
PCA术后镇痛用药新动向
•增强吗啡镇痛作用； •减少副作用； •扑热息痛 & NSAIDs
扑热息痛 1 g/4-6 h; 双氯芬酸 50 mg/ 8 h; 酮洛酸 10-30 mg/ 8 h 布洛芬 400 mg/8h.
氯胺酮 1 mg + 吗啡 1 mg for
PCA
or
氯胺酮 at 1-2 ug/kg/min
± 非阿片类药物d ± 辅助（氯胺酮，可乐定等）
用于轻中度疼痛的阿片类药物（可待因，曲马多等）
2 ±非阿片类药物 ± 辅助
Postoperative pain
1
非阿片类药物(去乙酰氨基酚，NSAIDs) ± 辅助
STEP-DOWN
NSAIDs 应用的风险因素
❖ 年龄 >75 years ❖ 充血性心衰 ❖ 脱水状态 ❖ 消化道溃疡病史 ❖ 肾功能不全病史 ❖ 高血压 ❖ 应用利尿剂 ❖ 酗酒 ❖ 与性别有关
❖ IVPCA ❖ 硬膜外镇痛 ❖ 神经阻滞镇痛
ASA practice guidelines for acute pain management , amended in 2003
PCA：我国用于临床（1994至今）
病人自控镇痛（PCA）术后镇痛常用方法
1994
2006
•提高PCA镇痛疗效？ •防治PCA相关副作用？ •APS规范化治疗？