急性失血患者的输血

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B.胶体液扩容 B.胶体液扩容
未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液： 有些胶体液的COP>血浆，把组织间隙的水分吸入 有些胶体液的COP>血浆，把组织间隙的水分吸入 到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水 人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医 生误认为血容量已补足 普遍认为： ①失血量<30%血容量，不必补充胶体液。 失血量<30%血容量，不必补充胶体液。 ②失血量>30%血容量，加用胶体液。 失血量>30%血容量，加用胶体液。 ③“晶 ③“晶”与“胶”的比例：2:1或3:1，可达4:1。 的比例：2:1或3:1，可达4:1。
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首批2000mL林格乳酸钠液20min 2000mL林格乳酸钠液20min内静脉输入后的反应 表2 首批2000mL林格乳酸钠液20min内静脉输入后的反应 迅速反应 生命体征 估计失血量 追加晶体液 输血 备血 手术干预 恢复正常 <20% 不一定 不一定 配血备用 有可能 短暂反应 短暂改善 20%-40% 必需 需要 配好即输 很可能 无反应 无改善 >40% 必需 急需 紧急发血 极有可能
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认识上的误区是： 认识上的误区是： 术前明显贫血的手术失血600ml↓不输血有顾虑 术前明显贫血的手术失血600ml↓不输血有顾虑 明知术中失血不多也要输点血以保“平安” 明知术中失血不多也要输点血以保“平安” 必须明确的问题是： 必须明确的问题是： 如无心肺疾患，病人对贫血耐受力强 对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理 骨髓功能正常时，补充均衡营养，Hb短期内恢复 骨髓功能正常时，补充均衡营养，Hb短期内恢复 输血有风险，决定是否输血应权衡利弊
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表3
晶体液和胶体液的优点和缺点 优点 1．副作用少 2．成本低 3．容易获得 1．作用时间较长 2．补充血容量时需要 输入量较少 3．重量和体积较小 缺点 1．作用时间短 2．可能引起水肿 3．重，体积大 1．成本高 2．可能引起循环超负荷 3．可能对凝血产生干扰 4．有过敏反应的危险
晶体液
胶体液
没有证据表明胶体液在复苏治疗中优于平衡盐溶液和生理盐水。 注：没有证据表明胶体液在复苏治疗中优于平衡盐溶液和生理盐水。
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5.纠正贫血 5.纠正贫血
（1）输红细胞还是输全血? 输红细胞还是输全血? 表4 全血和红细胞悬液输注优缺点比较 全血 提高携氧能力兼扩容 必须同型输血 含全部抗凝保存液 血浆中含较多K+、NH3、乳酸 含较多白细胞、血小板碎屑 不能用于分离其他血液成分 红细胞悬液 以较小的容量提高携氧能力 同型或相容 抗凝剂随血浆除去 “保存损害产物”随血浆除去 白细胞、血小板碎屑较少 一血多用
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1.失血量和休克分度 1.失血量和休克分度
失血量: 失血量: ＜15%血容量，心率↑，无休克症状 15%血容量，心率↑ ＞20%早期休克 20%早期休克 ＞30%明显休克 30%明显休克 ＞40%重度休克 40%重度休克 大量出血：数小时内失血量＞40%血容量 大量出血：数小时内失血量＞40%血容量 病程早期Hb和HCT不能反映失血量 病程早期Hb和HCT不能反映失血量 治疗的关键在于及时扩容 治疗的关键在于及时扩容
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心排出量的恢复 交感神经作用于心脏，增加心率和增强收缩力 氧解离曲线右移 有利于组织摄氧 激素反应： 帮助增高血压、增加循环血量、刺激骨髓产生红细胞等
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二、输血指征
1.围手术期输血指征 1.围手术期输血指征 传统的10/30指征于1941年提出曾被广泛认同, 传统的10/30指征于1941年提出曾被广泛认同, 即 Hb<100g/L或HCT<0.30 Hb<100g/L或 近年研究表明： ⒈如无心肺疾患，Hb在100g/L左右不必输血 ⒈如无心肺疾患，Hb在100g/L左右不必输血 ⒉许多Hb<100g/L病人可以耐受手术 ⒉许多Hb<100g/L病人可以耐受手术 ⒊择期手术前Hb分别为60～100g/L与100g/L两组 ⒊择期手术前Hb分别为60～100g/L与100g/L两组 对比，术后死亡率分别为5%和3.2%，无显著性差异 对比，术后死亡率分别为5%和3.2%，无显著性差异 有心肺疾患或低氧血症的病人，输血指征定在100g/L 有心肺疾患或低氧血症的病人，输血指征定在100g/L 无心肺疾患的年轻病人,Hb在80～100g/L可以耐受手术 无心肺疾患的年轻病人,Hb在80～100g/L可以耐受手术
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20>30mL/h 20-30mL/h 5-20mL/h
2.失血后的代偿机制和液体转移 2.失血后的代偿机制和液体转移
血流重新分布：转向心和脑, 血流重新分布：转向心和脑,静脉回心血量增加 组织间液迅速向血管内转移 失血1000ml， 失血1000ml，120ml/h 失血2000ml，500～ 失血2000ml，500～1000ml/h 组织间液向细胞内转移 急性失血时血容量↓↓，组织间液↓↓ 急性失血时血容量↓↓，组织间液↓↓ 不用晶体液补充这种“额外” 不用晶体液补充这种“额外”减少，导致严重后果 “储备血”的重新分配 储备血” 储备血容量约为整个血容量的1/5。 储备血容量约为整个血容量的1/5。
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冷沉淀输注指征
失血病人输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏,如纤维蛋白 原浓度高于150 mg/dl不必输注冷沉淀。 输注指征: 有大量微血管出血,纤维蛋白原浓度低于80－100 mg/dl者 大量输血发生大量微血管出血的病人 先天性纤维蛋白原缺乏的病人。 患血管性血友病(von Willebrand)的出血病人应输入冷沉淀。
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三、急性失血的输血原则及抢救措施
1.急性失血的输血原则： 1.急性失血的输血原则： 急性失血的输血原则 明确病因，及时有效止血 迅速补充血容量，改善组织灌注和氧供应，防止休克的发 生和发展 根据具体病情决定是否输血及输血量和输血速度 注意维持凝血、止血功能
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2.失血量的估计： 2.失血量的估计： 失血量的估计 根据病人的临床症状和损伤性质， 根据病人的临床症状和损伤性质，迅速进行血液和液体丢失 量的估计至关重要。 量的估计至关重要。 常用的失血量的估算方法有： 常用的失血量的估算方法有： 按脉率增快情况： 按脉率增快情况： 急性失血脉率为90 110次 90～ 估计出血量为1000ml 1000ml， 急性失血脉率为90～110次/分，估计出血量为1000ml， 超过120 120次 则在1000ml以上。 1000ml以上 超过120次/分，则在1000ml以上。 按血压变化： 按血压变化： 出血后收缩压降至13.3kPa 估计出血量为800 1000ml， 出血后收缩压降至13.3kPa，估计出血量为800～1000ml， 13.3kPa， 800～ 降至12 kPa，出血量为1500ml 1500ml； 降至12 kPa，出血量为1500ml； 降至8kPa 出血量在2000ml以上。 8kPa， 2000ml以上 降至8kPa，出血量在2000ml以上。 按照HCT变化： HCT变化 按照HCT变化： 出血后HCT降至0.30 出血量为1000ml HCT降至0.30， 1000ml， 出血后HCT降至0.30，出血量为1000ml， 降至0.30以下，出血量超过1500ml 0.30以下 1500ml。 降至0.30以下，出血量超过1500ml。
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3、止血治疗
常用的内、外出血止血办法如下： 外出血的治疗： ①局部加压包扎；②大血管临时性结扎、钳夹； ③止血带止血；④手术止血 内出血的治疗： ①手术止血，应尽快作出出血的定位诊断； ②内科疗法：包括局部应用止血药及血管收缩药物等
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4、扩容治疗 A.首批晶体液扩容 A.首批晶体液扩容 早期有效扩容是改善预后的关键 失血性休克补充血容量和组织间液都很重要 经验证明首批扩容液应“先晶后胶” 经验证明首批扩容液应“先晶后胶”；晶体液用量至少为 失血量的3 失血量的3～4倍 首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施 首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施
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2.急性失血病人的输血指征 2.急性失血病人的输血指征 大量失血后，补液扩容只能恢复心输出量和组织血流灌注 如有明显贫血，必须输注红细胞，才能纠正组织缺氧 失血量＜20%血容量，只要输液，不必输血 失血量＜20%血容量，只要输液，不必输血 失血量＞20%血容量，HCT<0.30需要输血 失血量＞20%血容量，HCT<0.30需要输血 部分病人需要大量输血 严重创伤或合并感染，代谢率↑和氧耗量↑ HCT提高到 严重创伤或合并感染，代谢率↑和氧耗量↑，HCT提高到 0.35可降低死亡率。 0.35可降低死亡率。 大量输血：24h内输血量≥ 大量输血：24h内输血量≥自身血容量
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四、急症输血时的应急措施 1．急症输血时的血型鉴定和交叉配血 2. RhD阴性患者的急症输血
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五、急性失血患者输血的基本认识 外伤或手术可引起急性失血 急性失血未必都要输血，有输血指征不一定要 输全血 输血是一项有效的治疗,但绝非无害, 输血是一项有效的治疗,但绝非无害, 在实施输 血的过程中应该牢记：能不输者决不输血；能 少输者决不多输血 ；必需输者输成分血
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复习题： 复习题：
1.简述急性失血患者的临床表现及特点? 1.简述急性失血患者的临床表现及特点? 简述急性失血患者的临床表现及特点 2.简述急性失血病人的输血指征 简述急性失血病人的输血指征? 2.简述急性失血病人的输血指征? 3.详细说明急性失血的输血原则及抢救措施 详细说明急性失血的输血原则及抢救措施？ 3.详细说明急性失血的输血原则及抢救措施？ 4.晶体液和胶体液的优点和缺点 晶体液和胶体液的优点和缺点? 4.晶体液和胶体液的优点和缺点? 5.全血和红细胞悬液输注优缺点比较 全血和红细胞悬液输注优缺点比较? 5.全血和红细胞悬液输注优缺点比较?
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表1.成人低血容量分类 1.成人低血容量分类
分类 临床指征 失血量（血容量） 失血量（血容量） 70kg体重成人失血 70kg体重成人失血 mL） 量（mL） 脉率( 脉率(次/分) 脉压 收缩期血压 毛细血管再充盈时 间 呼吸速率( 呼吸速率(次/分) 神志状态 尿量 Ⅰ级 轻度 <15% <750 正常 正常 正常 正常 正常 清醒 Ⅱ级 进行性 15%-30% 15%750750-1500 >100 缩小 正常 延长 2020-30 焦虑 Ⅲ级 严重 Ⅳ级 终末期
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新鲜冰冻血浆（FFP）和普通冰冻血浆（FP）的输注指征： 新鲜冰冻血浆（FFP）和普通冰冻血浆（FP）的输注指征： PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血 PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血 量或输血量相当于患者自身血容量） 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍 紧急对抗华法令的抗凝血作用
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（2）输红细胞的适应证 血容量补足后，输血目的是提高血液的携氧能力 提高血液的携氧能力输红细胞为好 红细胞用于血容量已被纠正的病人，不良反应少； 添加剂红细胞（红细胞悬液）列为首选。
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6.维持凝血、 6.维持凝血、止血 维持凝血 急性大量失血（如严重创伤、产后大出血）及大手术（如器 官移植）常需要大量输血，大量输血时会涉及到血小板和凝 血因子的输注问题。 手术及创伤时血小板输注指征如下： 手术及创伤时血小板输注指征如下： 血小板计数＞100×109/L，可以不输 血小板计数＞100×109/L，可以不输 血小板计数＜50×109/L，应考虑输 血小板计数＜50×109/L，应考虑输 血小板计数在50～100×109/L之间，应根据是否有自发性出 血小板计数在50～100×109/L之间，应根据是否有自发性出 血或伤口渗血决定。 如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不 受上述限制。
30%-表1.成人低血容量分类 30%-40% >40% 15001500-2000 >2000 >120 显著缩小 下降 显著延长 3030-40 错乱 >140但在休克终末期 >140但在休克终末期 变异 显著缩小/ 显著缩小/缺如 显著下降 缺如 >45或缓慢叹气样呼 >45或缓慢叹气样呼 吸 昏迷/ 昏迷/丧失意识 <5mL/h
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复旦大学附属华山医院输血科 夏 荣
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一、急性失血患者的临床表现及特点 急性失血后患者临床症状取决于: 急性失血后患者临床症状取决于:失血量和速度 急性失血可造成三种形式的缺氧症状：缺血性缺 氧、贫血性缺氧和低张性缺氧 急性失血的临床表现：可从轻微的低血容量症直至 大量出血导致的失血性休克。